Tipe 1 diabetes mellitus by kinders en adolessente: etiopatogenese, kliniek, behandeling

Die oorsig bied moderne sienings oor die etiologie, patofisiologie van die ontwikkeling van tipe 1-diabetes by kinders en adolessente, diagnostiese kriteria en kenmerke van insulienterapie. Die belangrikste tekens van diabetiese ketoasidose en die behandeling daarvan word uitgelig.

Die oorsig bied moderne sienings oor die etiologie, patofisiologie van tipe 1-diabetes by kinders en adolessente, diagnostiese kriteria en kenmerke van insulien. Dit beklemtoon die belangrikste kenmerke van diabetiese ketoasidose en behandeling.

Diabetes mellitus (DM) is 'n etiologies heterogene groep metaboliese siektes wat gekenmerk word deur chroniese hiperglikemie as gevolg van verswakte afskeiding of die werking van insulien, of 'n kombinasie van hierdie afwykings.

Vir die eerste keer word diabetes meer as tweeduisend jaar gelede in antieke Indië beskryf. Tans is daar meer as 230 miljoen pasiënte met diabetes in die wêreld, in Rusland - 2.076.000. In werklikheid is die voorkoms van diabetes groter, omdat die latente vorms daarvan nie in ag geneem word nie, dit wil sê dat daar 'n "nie-aansteeklike pandemie" van diabetes is.

Klassifikasie van diabetes

Volgens moderne klassifikasie is daar:

Tipe 1-diabetes mellitus (tipe 1-diabetes), wat meer gereeld voorkom in die kinderjare en tienerjare. Twee vorme van hierdie siekte word onderskei: a) outo-immuun tipe 1-diabetes (wat gekenmerk word deur immuun vernietiging van ß-selle - insulien), b) idiopatiese tipe 1-diabetes, wat ook voorkom met die vernietiging van ß-selle, maar sonder tekens van 'n outo-immuunproses.
Tipe 2-diabetes mellitus (tipe 2-diabetes), gekenmerk deur relatiewe tekort aan insulien met beide sekresie en insulienwerking (insulienweerstand).
Spesifieke tipes diabetes.
Swangerskapsdiabetes.

Die algemeenste soorte diabetes is tipe 1-diabetes en tipe 2-diabetes. Daar is lank geglo dat tipe 1-diabetes kenmerkend is van die kinderjare. Die afgelope dekade het navorsing egter hierdie bewering geskud. In toenemende mate begin hy gediagnoseer word by kinders met tipe 2-diabetes, wat na 40 jaar by volwassenes heers. In sommige lande kom tipe 2-diabetes meer gereeld voor by kinders as tipe 1-diabetes, as gevolg van die genetiese eienskappe van die bevolking en die toenemende voorkoms van vetsug.

Epidemiologie van diabetes

Die opgestel nasionale en streeksregisters van tipe 1-diabetes by kinders en jong volwassenes het 'n wye variasie in die voorkoms en voorkoms getoon, afhangende van die bevolking en geografiese breedtegraad in verskillende lande van die wêreld (van 7 tot 40 gevalle per 100,000 kinders per jaar). Die voorkoms van tipe 1-diabetes onder kinders neem al dekades geleidelik toe. 'N Kwart van die pasiënte is jonger as vier jaar. Aan die begin van 2010 is 479.6 duisend kinders met tipe 1-diabetes in die wêreld geregistreer. Die aantal nuut geïdentifiseerde 75 800. Jaarlikse groei van 3%.

Volgens die Staatsregister is daar vanaf 01.01.2011 17 519 kinders met tipe 1-diabetes in die Russiese Federasie geregistreer, waarvan 2911 nuwe gevalle was. Die gemiddelde voorkomssyfer van kinders in die Russiese Federasie is 11,2 per 100 000 kinders. Die siekte manifesteer op enige ouderdom (daar is aangebore diabetes), maar meestal word kinders siek tydens periodes van intensiewe groei (4-6 jaar, 8-12 jaar, puberteit) . Babas word in 0.5% van gevalle van diabetes aangetas.

In teenstelling met lande met 'n hoë voorkomssyfer, waarin die maksimum toename op jonger ouderdom plaasvind, word in die Moskou-bevolking 'n toename in die voorkomssyfer as gevolg van adolessente waargeneem.

Etiologie en patogenese van tipe 1-diabetes

Tipe 1-diabetes is 'n outo-immuun siekte by geneties vooropgestelde individue, waarin chroniese lymfositiese insulitis lek tot die vernietiging van ß-selle, gevolg deur die ontwikkeling van absolute insulientekort. Tipe 1-diabetes word gekenmerk deur 'n neiging om ketoasidose te ontwikkel.

Die geneigdheid tot tipe 1 outo-immuun diabetes word bepaal deur die interaksie van baie gene, en die onderlinge invloed van nie net verskillende genetiese stelsels nie, maar ook die interaksie van predisponerende en beskermende haplotipes is belangrik.

Die periode vanaf die begin van die outo-immuunproses tot die ontwikkeling van tipe 1-diabetes kan van etlike maande tot 10 jaar duur.

Virale infeksies (Coxsackie B, rubella, ens.), Chemikalieë (alloksaan, nitrate, ens.) Kan deelneem aan die prosesse van vernietiging van eilandcelle.

Outo-immuunvernietiging van ß-selle is 'n komplekse, meerfase-proses waartydens beide sellulêre en humorale immuniteit geaktiveer word. Die belangrikste rol in die ontwikkeling van insulien word gespeel deur sitotoksiese (CD8 +) T-limfosiete.

Volgens moderne konsepte van immuunstelselregulering speel 'n belangrike rol in die aanvang van die siekte vanaf die aanvang tot die kliniese manifestasie van diabetes.

Merkers van outo-immuun vernietiging van ß-selle sluit in:

1) sitoplasmatiese outo-antiliggame van eilandcelle (ICA),
2) anti-insulien teenliggaampies (IAA),
3) teenliggaampies teen die proteïen van eiland selle met 'n molekulêre gewig van 64 duisend kD (dit bestaan uit drie molekules):

glutamaatdekarboksilase (GAD),
tyrosienfosfatase (IA-2L),
tyrosine fosfatase (IA-2B) Die frekwensie van die voorkoms van verskillende auto-teenliggaampies tydens die debuut van tipe 1-diabetes: ICA - 70-90%, IAA - 43-69%, GAD - 52-77%, IA-L - 55-75%.

In die laat prekliniese periode neem die populasie van ß-selle met 50-70% af in vergelyking met die norm, en die oorblywende persone handhaaf steeds die basale vlak van insulien, maar hul sekretoriese aktiwiteit word verminder.

Kliniese tekens van diabetes kom voor wanneer die oorblywende aantal ß-selle nie in staat is om te vergoed vir die verhoogde behoefte aan insulien nie.

Insulien is 'n hormoon wat alle vorme van metabolisme reguleer. Dit verskaf energie- en plastiese prosesse in die liggaam. Die belangrikste teikenorgane van insulien is die lewer-, spier- en vetweefsel. Insulien het anaboliese en kataboliese effekte.

Die effek van insulien op koolhidraatmetabolisme

Insulien bied die deurlaatbaarheid van selmembrane vir glukose deur verbindings met spesifieke reseptore.
Aktiveer intrasellulêre ensiemstelsels wat glukosemetabolisme ondersteun.
Insulien stimuleer die glikogeen sintetase stelsel, wat die sintese van glikogeen van glukose in die lewer bied.
Onderdruk glikogenolise (verdeling van glikogeen in glukose).
Onderdruk glukoneogenese (sintese van glukose uit proteïene en vette).
Verminder die konsentrasie van glukose in die bloed.

Die effek van insulien op vetmetabolisme

Insulien stimuleer lipogenese.
Dit het 'n antilipolitiese effek (binne liposiete belemmer dit adenilaat-siklase, verminder die cAMP van liposiete, wat nodig is vir lipolise-prosesse).

Insulientekort veroorsaak verhoogde lipolise (die afbreek van trigliseriede na vrye vetsure (FFA's) in adiposiete). 'N Toename in die hoeveelheid FFA is die oorsaak van vetterige lewer en 'n toename in die grootte daarvan. Die ontbinding van FFA word verbeter met die vorming van ketoonliggame.

Die effek van insulien op proteïenmetabolisme

Insulien bevorder proteïensintese in spierweefsel. Insulien tekort veroorsaak die afbreek (katabolisme) van spierweefsel, die ophoping van stikstofbevattende produkte (aminosure) en stimuleer glukoneogenese in die lewer.

Insulientekort verhoog die vrystelling van teensuurhormone, die aktivering van glikogenolise, glukoneogenese. Dit alles lei tot hiperglukemie, verhoogde osmolariteit in die bloed, uitdroging van weefsels, glukosurie.

Die stadium van immunulogiese disregulasie kan maande en jare duur, en teenliggaampies kan opgespoor word wat merkers is van outo-immuniteit teen ß-selle (ICA, IAA, GAD, IA-L) en genetiese merkers van tipe 1-diabetes (predisponerende en beskermende HLA-haplotipes, wat relatiewe risiko kan wissel tussen verskillende etniese groepe).

Latente diabetes

As tydens 'n mondelinge glukosetoleransietoets (OGTT) (glukose gebruik word in 'n dosis van 1,75 g / kg liggaamsgewig tot 'n maksimum dosis van 75 g), is die bloedglukosevlak> 7,8, maar 11,1 mmol / L.

Vaste plasmaglukose> 7,0 mmol / L

Glukose 2 uur na oefening> 11,1 mmol / L

By 'n gesonde persoon is glukose in die urine afwesig. Glukosurie kom voor wanneer die glukose-inhoud hoër is as 8,88 mmol / L.

Ketonliggame (aseto-asetaat, ß-hidroksibutiraat en asetoon) word in die lewer gevorm uit vrye vetsure. Hul toename word waargeneem met insulien tekort. Daar is toetsstroke vir die bepaling van acetoacetaat in die urine en die vlak van ß-hydroxybutyrate in die bloed (> 0,5 mmol / L). In die ontledingsfase van tipe 1-diabetes sonder ketoasidose is asetoonliggame en asidose afwesig.

Geslikte hemoglobien. In die bloed bind glukose onomkeerbaar aan die hemoglobienmolekuul met die vorming van geslikte hemoglobien (totale HBA₁ of die breuk "C" NVA_1c), dit wil sê, weerspieël die toestand van koolhidraatmetabolisme gedurende 3 maande. HBA vlak₁ - 5–7,8% normaal, vlak van geringe breuk (HBA_1c) - 4-6%. Met hiperglikemie is die geslikte hemoglobien hoog.

Differensiële diagnose

Tot op datum bly die diagnose van tipe 1-diabetes relevant. By meer as 80% van die kinders word diabetes gediagnoseer in 'n toestand van ketoasidose. Afhangend van die voorkoms van sekere kliniese simptome, moet u onderskei met:

1) chirurgiese patologie (akute appendisitis, "akute buik"),
2) aansteeklike siektes (griep, longontsteking, breinvliesontsteking),
3) siektes van die spysverteringskanaal (voedsel toksiko-infeksie, gastro-enteritis, ens.)
4) niersiekte (piëlonefritis),
5) siektes van die senuweestelsel (breintumor, vegetovaskulêre distonie),
6) diabetes insipidus.

Met die geleidelike en stadige ontwikkeling van die siekte, word 'n differensiële diagnose gemaak tussen tipe 1-diabetes, tipe 2-diabetes en volwassenesoort-diabetes by jong mense (MODY).

Tipe 1-diabetes

Tipe 1-diabetes ontwikkel as gevolg van absolute insulientekort. Alle pasiënte met 'n duidelike vorm van tipe 1-diabetes kry insulienvervangingsterapie.

By 'n gesonde persoon vind insulienuitskeiding voortdurend plaas, ongeag voedselinname (basale). Maar in reaksie op 'n maaltyd word die afskeiding daarvan verbeter (bolus) in reaksie op hiperglykemie na voeding. Insulien word deur ß-selle in die portaalstelsel afgeskei. 50% daarvan word in die lewer verbruik vir die omskakeling van glukose na glikogeen, die oorblywende 50% word in 'n groot kringloop van bloedsomloop na organe gedra.

By pasiënte met tipe 1-diabetes word eksogeen insulien onderhuids ingespuit, en dit gaan stadig in die algemene bloedstroom (nie in die lewer nie, soos by gesonde), waar die konsentrasie nog lank hoog bly. As gevolg hiervan, is hul nadoodse glukemie hoër, en in die laat ure is daar 'n neiging tot hipoglukemie.

Aan die ander kant word glikogeen by pasiënte met diabetes hoofsaaklik in die spiere neergelê, en die reserwes daarvan in die lewer word verminder. Spierglikogeen is nie betrokke by die handhawing van normoglikemie nie.

By kinders word insuliene gebruik wat deur die biosintetiese (genetiese ingenieurswese) metode verkry word met behulp van rekombinante DNA-tegnologie.

Die dosis insulien hang af van die ouderdom en lengte van diabetes. In die eerste 2 jaar is die behoefte aan insulien 0,5–0,6 U / kg liggaamsgewig per dag. Die mees verspreide (bolus-basis) skema wat tans ontvang word vir die toediening van insulien.

Begin met insulienterapie met die invoering van ultra-kort of kortwerkende insulien (tabel 1). Die eerste dosis by kinders van die eerste lewensjare is 0,5–1 eenhede, by skoolkinders 2-4 eenhede, in adolessente 4–6 eenhede. Afhangende van die glukosevlak in die bloed, word die insulien verder aangepas. Met die normalisering van die metaboliese parameters van die pasiënt, word dit oorgeplaas na 'n bolus-basisskema, wat kort en langwerkende insuliene kombineer.

Insuliene is beskikbaar in flessies en cartridges. Die insulien spuitpenne wat die meeste gebruik word.

Vir die keuse van die optimale dosis insulien is wydverspreide glukose-moniteringstelsel (CGMS) wyd gebruik. Hierdie mobiele stelsel, wat op die gordel van die pasiënt gedra word, teken die vlak van glukose in die bloed elke 5 minute vir 3 dae aan. Hierdie data word aan rekenaarverwerking onderwerp en word aangebied in die vorm van tabelle en grafieke waarop skommelinge in glukemie opgemerk word.

Insulienpompe. Dit is 'n mobiele elektroniese toestel wat op die band gedra word. Rekenaarbeheerde (skyfie) insulienpomp bevat kortwerkende insulien en word in twee modusse aangebied, bolus en basislyn.

dieet

Dieet is 'n belangrike faktor in die vergoeding van diabetes. Algemene voedingsbeginsels is dieselfde as 'n gesonde kind. Die verhouding proteïene, vette, koolhidrate en kalorieë moet ooreenstem met die ouderdom van die kind.

Sommige kenmerke van die dieet by kinders met diabetes:

Verminder, en verwyder jong geraffineerde suiker by jong kinders.
Etes word aanbeveel om reggemaak te word.
Die dieet moet bestaan uit ontbyt, middagete, aandete en drie versnaperings 1,5–2 uur na die hoofmaaltye.

Die suikerverbeterende effek van voedsel is hoofsaaklik as gevolg van die hoeveelheid en kwaliteit van koolhidrate.

In ooreenstemming met die glukemiese indeks word voedselprodukte vrygestel wat die bloedsuikervlakke baie vinnig (soet) verhoog. Dit word gebruik om hipoglisemie te stop.

Voedsel wat vinnig bloedsuiker verhoog (witbrood, klappers, graan, suiker, lekkers).
Kosse wat die bloedsuiker matig verhoog (aartappels, groente, vleis, kaas, wors).
Kosse wat die bloedsuiker stadig verhoog (ryk aan vesel en vet, soos bruinbrood, vis).
Voedsel wat nie bloedsuiker verhoog nie, is groente.

Fisieke aktiwiteit

Fisieke aktiwiteit is 'n belangrike faktor wat die koolhidraatmetabolisme reguleer. Met fisieke aktiwiteit by gesonde mense, is daar 'n afname in die afskeiding van insulien met 'n gelyktydige toename in die produksie van kontra-hormoon. In die lewer word glukoseproduksie van nie-koolhidraat (glukoneogenese) verbindings verbeter. Dit dien as 'n belangrike bron daarvan tydens oefening en is gelykstaande aan die mate waarin glukose deur die spiere benut word.

Die produksie van glukose styg namate oefening toeneem. Die glukosevlak bly stabiel.

By tipe 1-diabetes hang die werking van eksogene insulien nie van fisieke aktiwiteit af nie, en die effek van kontrahormone is nie voldoende om glukosevlakke te korrigeer nie. In hierdie verband kan hipoglukemie tydens oefening of onmiddellik daarna waargeneem word. Byna alle vorme van fisieke aktiwiteit wat langer as 30 minute duur, benodig aanpassings aan die dieet en / of dosis insulien.

Selfbeheersing

Die doel van selfbeheersing is om 'n pasiënt met diabetes en sy familielede op te voed om onafhanklik hulp te verleen. Dit sluit die volgende in:

algemene konsepte rakende diabetes,
die vermoë om glukose met 'n glukometer te bepaal,
Korrigeer die dosis insulien
Tel brood-eenhede
die vermoë om uit 'n hipoglisemiese toestand te verwyder,
hou 'n dagboek van selfbeheersing.

Sosiale aanpassing

By die identifisering van suikersiekte by 'n kind, ly ouers gereeld omdat die siekte die lewensstyl van die gesin beïnvloed. Daar is probleme met konstante behandeling, voeding, hipoglukemie, gepaardgaande siektes. Namate die kind groei, word sy houding teenoor die siekte gevorm. In die puberteit bemoeilik talle fisiologiese en psigososiale faktore die beheer van glukose. Dit alles verg omvattende psigososiale hulp van familielede, 'n endokrinoloog en 'n sielkundige.