Die gebruik van bariatriese chirurgie vir tipe 2-diabetes mellitus: om 'n praktiese dokter te help. Teks van 'n wetenskaplike artikel in die spesialiteit - Geneeskunde en Gesondheidsorg

Volgens die WGO het die getal mense in die wêreld wat vetsugtig is in 2014 meer as 600 miljoen en oorgewig - 1,9 miljard. Die wêreldwye voorkoms van T2DM word geskat op 9% onder volwassenes ouer as 18 jaar en word deur die WGO voorspel dat diabetes die 20ste grootste oorsaak van dood in 2030 sal wees (* www.who.int /). Ons bring tien wanopvattings onder die behandeling van vetsug en diabetes onder u aandag.

Vetsug is 'n probleem van hoogs ontwikkelde lande, nie Rusland nie

Nie regtig so nie. Inderdaad is vetsug in ontwikkelde lande tans 'n baie groot probleem. Maar daar is een ding. Vetsug in ontwikkelde lande raak veral 'n deel van die bevolking met 'n laer inkomstevlak. In toestande van wesenlike tekort is die bevolking geneig om voedsame proteïene en 'n groot aantal relatiewe goedkoop sogenaamde vinnige koolhidrate te eet. Ongelukkig is Rusland vandag besig om die ontwikkelde lande in te haal wat die groeitempo van vetsug en daarvolgens T2DM betref.

Min sien vetsug as 'n mediese probleem.

Die oorgrote meerderheid van die bevolking en ongelukkig die mediese gemeenskap beskou oorgewig en vetsug as 'n estetiese, kosmetiese, huishoudelike, sosiale, maar nie 'n gesondheidsprobleem nie. Tradisionele wanopvattings wat 'groot' mense en 'n 'goeie' eetlus met gesondheid verbind, veral in die kinderjare, is nog steeds baie gereeld. Vandag is die bewustheid en aktiwiteit van die mediese gemeenskap, veral die werkers op die eerste vlak, uiters onvoldoende.

Ondanks die feit dat chirurgie vir vetsug langer as 60 jaar is, word inligting oor hierdie tipe behandeling ongelukkig steeds deur 'n baie klein deel van die spesialiste besit.

Vanweë die hoë doeltreffendheid daarvan in die behandeling van vetsug, is tipe 2-diabetes mellitus, dislipidemie, bariatiese chirurgie die mees dinamiese ontwikkelende gebied, maar die bespreking van resultate en prestasies bly die fokus van professionele kommunikasie van 'eng' spesialiste en oortree as 'n reël die bestek van wetenskaplike konferensies nie. Mense met uiterste vorme van vetsug veroorsaak selde 'n gevoel van deernis in die samelewing en professionele besorgdheid met die begeerte om te help. Inteendeel, meer gereeld word hierdie mense die bespotting van belaglikheid of ergernis. Daar moet kennis geneem word dat met 'n toename in die voorkoms van vetsug, die voorkoms van diabetes ook toeneem.

Dit is ook nodig om te sê dat meer as die helfte van die pasiënte met T2DM volgens kenners mense is wat nog nie gediagnoseer is nie.

Dit wil sê, hierdie kategorie, wat nog nie van die siekte weet nie, maar teen die agtergrond van 'n verswakte koolhidraatmetabolisme, is vaskulêre skade wat lei tot die ontwikkeling van diabetiese angiopatie en skade aan die vate van die hart, brein, onderste ledemate, niere en retina.

Tipe 2-diabetes is 'n chroniese ongeneeslike siekte

Inderdaad, T2DM is nog altyd beskou as 'n chroniese ongeneeslike progressiewe siekte. Hierdie stelling is slegs gedeeltelik geldig. Naamlik vir pasiënte wat konserwatiewe terapie ontvang.

Teen die agtergrond van konserwatiewe terapie is die maksimum behandeling resultaat T2DM - dit wil sê, die bereiking van 'n toestand waarin dit moontlik is om die glukosevlak nader aan normaal te bring danksy verskillende terapeutiese maatreëls, veral die inname van suikerverlagende middels en 'n dieet.

Ons kan sê dat die resultate van 14-jarige waarnemings van pasiënte met tipe 2-diabetes, wat in 1995 gepubliseer is, 'n soort revolusie geword het in die behandeling van tipe 2-diabetes mellitus, wat dit moontlik gemaak het om die term remissie van tipe 2-diabetes mellitus bekend te stel, wat 'n langtermyn-normalisering van die vlak van glukemie impliseer sonder die gebruik van suikerverlagende medisyne. Data uit duisende waarnemings dui daarop dat meer as 76% van pasiënte met T2DM na bariatriese operasies van lang remissie bereik.

Enige persoon kan oortollige gewig verminder, dit is genoeg om homself in voedsel te beperk en liggaamlike aktiwiteit te verhoog!

Gewig kan regtig beheer word deur dieet en lewenstyl. Maar hierdie reël werk slegs tot op 'n sekere punt. Die probleem is dat die fundamenteel korrekte beginsel van die vermindering van oortollige liggaamsgewig “minder eet, meer beweeg” met vetsug in die oorgrote meerderheid van die gevalle nie meer in die praktyk werk nie, aangesien voedselafhanklikheid oor die jare heen gevorm het en die meeste pasiënte nie onafhanklik kan wees nie te oorkom.

Namate die oormatige liggaamsgewig toeneem, word metabolisme ontwrig, die opgehoopte vetweefsel produseer 'n aantal van sy eie hormone en begin sodoende behoeftes bepaal en beheer van menslike gedrag.

Die resultate van langtermynmonitering van groot kohorte pasiënte toon dat nie meer as 10% van vetsugtige pasiënte die gewenste behandelingsuitslag kan behaal teen die agtergrond van tradisionele terapie nie. Ten spyte van die gebruik van verskillende gewigsverliesprogramme, insluitend dieetterapie, farmakoterapie en liggaamlike aktiwiteit, was daar in die loop van tien jaar nie net 'n afname in liggaamsgewig nie, maar 'n toename van 1,6-2%.

Bariatriese chirurgie is estetiese (kosmetiese) chirurgie en is daarop gemik om die voorkoms van die pasiënt te verbeter

Die idee van die moontlikhede van chirurgiese metodes om vetsug in die gees van pasiënte te behandel, en ongelukkig is die meeste dokters geassosieer met plastiese chirurgie om onderhuidse vette, soos liposuiging, abdominoplastie, te verwyder. Dit is nie so nie. Oormatige onderhuidse vet is meer 'n gevolg van 'n verswakte metabolisme en die verwydering van 'n deel daarvan elimineer nie op sigself die oorsaak van die versteuring nie.

Anders as kosmetiese chirurgie, is die gevolge van bariatriese chirurgie nie gerig op die effek nie, maar op die oorsaak. Hierdie effek is ook nie beperk tot 'n afname in die hoeveelheid onderhuidse vet nie.

Data uit langtermynstudies oor groot groepe pasiënte toon dat na verskillende bariatriese ingrepe, remissie van T2DM, oftewel die bereiking van normale glukose vlakke sonder suikerverlagende terapie, opgemerk word in 76,8% van die gevalle, hyperlipidemia in 83%, en arteriële hipertensie in 97%. Volgens die resultate van Sweedse navorsers, met 'n opvolgperiode van 'n groep pasiënte (10 duisend mense) vir 12 jaar, was die sterftesyfer na chirurgiese behandeling 50% laer as in pasiënte wat konserwatiewe terapie gehad het.

Die effek van bariatriese chirurgie op tipe 2-diabetes hou verband met 'n afname in oorgewig

In werklikheid vind 'n verbetering in die verloop van diabetes reeds plaas vanaf die eerste dae na die operasie, veel vroeër as 'n beduidende afname in liggaamsgewig. verminder liggaamsgewig. Daar is 'n aantal faktore wat diabetes beïnvloed.

Die operasie skep nuwe toestande vir 'n skerp oorgang na 'n lae-kalorie-dieet, op grond waarvan die glukose in die bloed aansienlik verminder of genormaliseer word. Boonop produseer die liggaam onder nuwe omstandighede sy eie hormone, wat baie voordelige effekte het.

Die meeste wat bestudeer is, is die stimulering van insulienproduksie wat gesinchroniseer is met voedselinname en die herstel van die beta-selle in die pankreas. Farmakologiese analoë van sommige van hierdie hormone word tans opgeneem in moderne behandelings vir die konserwatiewe behandeling van tipe 2-diabetes.

Bariatriese chirurgie is 'n operasie met baie komplikasies.

Nie net pasiënte nie, maar ook dokters het 'n stereotipiese wanopvatting oor 'n groot aantal komplikasies, wat meer verband hou met die geskiedenis van vetsugoperasies. Die feit is dat die eerste bariatriese operasies meer as 60 jaar gelede uitgevoer is, en daar was inderdaad 'n groot aantal komplikasies. Maar vanaf die oomblik dat die eerste operasie voltooi is, is 'n groot aantal verskillende operasies tot op hede ontwikkel.

Elke nuwe generasie bedrywighede het die tekortkominge van die voriges uitgeskakel en hul positiewe gevolge versterk. Daar moet gesê word dat die bekendstelling van laparoskopiese tegnologieë daartoe bygedra het dat die aantal komplikasies aansienlik verminder het. Chirurge en narkotiseurs het ook 'n nuwe benadering ingestel wat geleen is uit die operasie van ouer kankerpasiënte.

Die kern van die nuwe konsep is die aktiewe herstel na die operasie van die pasiënt. Die veiligheid van bariatriese chirurgie is tot dusver vergelykbaar met die veiligheidsvlak van roetine-trauma-chirurgie.

Bariatriese chirurgie is die uitvoering van verlammende onomkeerbare operasies op 'gesonde' organe

'N Ander verkeerde stereotipe is dat bariatriese chirurgie lei tot onomkeerbare verdraaiing van die normale anatomie van die spysverteringstelsel. Dit is eintlik nie die geval nie. Eerstens is die normaliteit van die anatomie by pasiënte met vetsug baie nominaal en is die onderwerp van bespreking, omdat 'n verandering in die normale grootte van organe met 1,5-2 keer amper nie die norm genoem kan word nie.

Tweedens, in sulke gevalle as bariatriese chirurgie nodig is, is dit 'n funksie wat alreeds geskend of verloor is, wat bykans geen kans vir selfherstel het nie.

Die chirurgie van vetsug, wat veranderinge maak aan die anatomie met 'n reeds gestremde funksie, skep dus nuwe anatomiese toestande waarin die liggaam terugkeer na normale, fisiologiese funksionering.

Dit wil sê dat bariatriese ingryping, soos enige chirurgiese operasie, nie verlam nie, maar herstel voorheen verlore funksie as gevolg van die mees optimale anatomiese veranderinge.

Bariatriese chirurgie is 'n duur behandeling

Volgens studies wat uitgevoer is in Indië, die land met 'n leidende posisie in die wêreld oor die voorkoms van T2DM, is die gemiddelde koste vir die behandeling van 'n pasiënt met T2DM sonder komplikasies ongeveer $ 650 per jaar.

As u een komplikasie byvoeg, verhoog die uitgawes met 2,5 keer - tot $ 1692, wat ernstige komplikasies meer as tien keer toevoeg - tot $ 6940. Inteendeel, 'n bariatriese operasie verlaag die koste van die behandeling van 'n pasiënt met tien keer - tot $ 65 per jaar.

Dit kan nie anders as om die ekonomiese aspek van 'n beduidende afname in voedselinname na die operasie te weerspieël nie, wat een van die onderwerpe is wat aktief bespreek word in forums vir pasiënte wat bariatriese chirurgie ondergaan.

Bariatriese chirurgie is 'n wondermiddel - ná die operasie verloor die pasiënt gewig sonder moeite en sal hy die perfekte resultaat kry

Daar is wanopvattings in die teenoorgestelde rigting, wat verband hou met hoë verwagtinge van bariatriese chirurgie. Hierdie idee hou verband met die vals idee dat die operasie al die probleme van die pasiënt sal oplos, en dat hy in die toekoms nie moeite moet doen nie. Dit is nie so nie.

Die operasie is net die nuutgeskepte anatomiese toestande vir die herstel en normalisering van reeds gestremde funksionering, vir die pasiënt - die begin van 'n nuwe en nie altyd moeilike weg nie.

Elke pasiënt wat oorweeg om bariatriese chirurgie uit te voer, moet weet dat 10-20% van die pasiënte op die langtermyn 'n beduidende liggaamsgewig oplewer. Die meeste van hierdie pasiënte is diegene wat nie op lang termyn deur 'n voedingsdeskundige of bariatriese chirurg opgemerk is nie.

Enigiemand wat nadink oor die uitvoering van bariatriese chirurgie, moet begryp dat na die operasie 'n verandering van die hele lewenstyl, die nakoming van die regte eetgedrag en dieetaanbevelings, die behoorlike vlak van fisieke aktiwiteit en natuurlik verpligte mediese toesig moet plaasvind.

Die materiaal is voorberei deur 'n toonaangewende navorser by die navorsingslaboratorium vir chirurgiese regstelling van metaboliese afwykings, 'n chirurg by die Federale Staatsbegrotingsinstituut “Noordwes-Mediese Instituut vernoem na Acad. VA Almazov "

Samevatting van 'n wetenskaplike artikel in medisyne en openbare gesondheid, skrywer van 'n wetenskaplike artikel - Yershova Ekaterina Vladimirovna, Troshina Ekaterina Anatolyevna

Die gebruik van bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes mellitus (T2DM) het sy eie kenmerke. In hierdie lesing word aanduidings en kontraindikasies vir bariatriese operasies aangedui, insluitend spesifiek in die teenwoordigheid van T2DM. Verskeie soorte bariatriese operasies en die meganismes van die effek daarvan op koolhidraat- en lipiedmetabolisme word beskryf. Die resultate van 'n beperkende en omgekeerde bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes word getoon. Die vereistes vir bariatriese operasies word aangebied en die parameters vir die evaluering van die effektiwiteit daarvan word gegee, insluitend remissie van T2DM na bariatriese intervensie. Die oorsake van post-bariatriese hipoglykemie, sowel as voorspellers van die postoperatiewe prognose van die effektiwiteit van bariatriese operasies in verband met metaboliese beheer by pasiënte met vetsug en T2DM, word geanaliseer.

Gebruik van bariatriese chirurgie by pasiënte met tipe 2-diabetes: help die praktisyn

Die gebruik van bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes mellitus (T2DM) het sy eie kenmerke. In hierdie lesing bespreek ons ​​aanduidings en kontraindikasies vir bariatriese chirurgie, insluitend spesifieke, bv. teenwoordigheid van tipe 2-diabetes. Verskillende soorte bariatriese chirurgie en die meganismes van die effek daarvan op glukose en lip> bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes, stel ons vereistes vir bariatriese chirurgie en die evaluering van die doeltreffendheid daarvan, insluitend remissie van tipe 2-diabetes na bariatriese chirurgie. . Die redes waarom chirurgiese hipoglykemie is, sowel as voorspellers van die effektiwiteit van bariatriese chirurgie vir metaboliese beheer by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes.

Die teks van die wetenskaplike werk oor die onderwerp "Die gebruik van bariatriese chirurgie vir tipe 2-diabetes: om 'n praktisyn te help"

Vetsug en metabolisme. 2016.13 (1): 50-56 DOI: 10.14341 / OMET2016150-56

Die gebruik van bariatriese chirurgie vir tipe 2-diabetes: om 'n praktisyn te help

Ershova E.V. *, Troshina E.A.

Endokrinologiese wetenskaplike sentrum van die Federale begrotingsinstelling van die Ministerie van Gesondheid van Rusland, Moskou

(Direkteur - Akademikus van die RAS I.I. Dedov)

Die gebruik van bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes mellitus (T2DM) het sy eie kenmerke. In hierdie lesing word aanduidings en kontraindikasies vir bariatriese operasies aangedui, insluitend spesifiek - in die teenwoordigheid van T2DM. Verskeie soorte bariatriese operasies en die meganismes van die effek daarvan op koolhidraat- en lipiedmetabolisme word beskryf. Die resultate van 'n beperkende en omgekeerde bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes word getoon. Die vereistes vir bariatriese operasies word aangebied en die parameters vir die evaluering van die effektiwiteit daarvan word gegee, insluitend remissie van T2DM na bariatriese intervensie. Die oorsake van post-bariatriese hipoglykemie, sowel as voorspellers van die postoperatiewe prognose van die effektiwiteit van bariatriese operasies in verband met metaboliese beheer by pasiënte met vetsug en T2DM, word geanaliseer.

Sleutelwoorde: vetsug, tipe 2-diabetes mellitus, bariatriese chirurgie

Gebruik van bariatriese chirurgie by pasiënte met tipe 2-diabetes: hulp aan die praktisyn Ershova E.V. *, Ttoshina E.A.

Endokrinologiese navorsingsentrum, Dmitriya Ulyanova St., 11, Moskou, Rusland, 117036

Die gebruik van bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes mellitus (T2DM) het sy eie kenmerke. In hierdie lesing bespreek ons ​​aanduidings en kontraindikasies vir bariatriese chirurgie, insluitend spesifieke, bv. teenwoordigheid van tipe 2-diabetes. Verskeie soorte bariatriese chirurgie en die meganismes van die effek daarvan op glukose en lipiedmetabolisme. Ons toon die resultate van die beperkende en omseil bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes, ons stel vereistes vir bariatriese chirurgie en die evaluering van die effektiwiteit daarvan, insluitend remissie van tipe 2-diabetes na bariatriese chirurgie. Die redes waarom chirurgiese hipoglykemie is, sowel as voorspellers van die effektiwiteit van bariatriese chirurgie vir metaboliese beheer by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes. Sleutelwoorde: vetsug, tipe 2-diabetes, bariatriese chirurgie.

* Skrywer vir skrywer nepenucKu / Korrespondensie - [email protected] DOI: 10.14341 / 0MET2016150-58

Bariatriese chirurgie (van Grieks. Bago - swaar, gewig, swaar) is chirurgiese ingrepe wat op die spysverteringskanaal uitgevoer word om liggaamsgewig (MT) te verlaag.

Die afgelope dekades word chirurgiese metodes dwarsoor die wêreld wyd gebruik om ernstige vetsug te behandel, en daar is 'n duidelike neiging om die aantal operasies te verhoog en die aantal lande uit te brei waar bariatiese chirurgie al hoe groter word.

Die doelstellings van die chirurgiese behandeling van vetsug:

♦ as gevolg van 'n beduidende afname in MT, beïnvloed die verloop van siektes wat ontwikkel namate MT toeneem (tipe 2-diabetes mellitus (tipe 2-diabetes), arteriële hipertensie, nagapnee-sindroom, ovariale disfunksie, ens.),

♦ die lewenskwaliteit van pasiënte met vetsug te verbeter.

Indikasies vir bariatriese chirurgie

Chirurgiese behandeling van vetsug kan uitgevoer word as die konserwatiewe maatreëls wat voorheen uitgevoer is om MT te verminder by pasiënte tussen 18 en 60 jaar, nie effektief is met:

♦ morbiede vetsug (liggaamsmassa-indeks (BMI)> 40 kg / m2),

♦ vetsug met 'n BMI> 35 kg / m2 in kombinasie met ernstige gepaardgaande siektes wat onbevredigend beheer word deur lewenstylveranderings en geneesmiddelterapie. 'N Kontraïndikasie vir bariatriese chirurgie is die teenwoordigheid van 'n kandidaat:

♦ alkohol, dwelm of enige ander verslawing,

♦ verergering van maagswere in die maag of duodenum,

♦ onomkeerbare veranderinge aan vitale organe (chroniese hartversaking van die III - IV funksionele klasse, lewer- of nierversaking),

♦ misverstand van die risiko's verbonde aan bariatriese operasies,

♦ 'n gebrek aan nakoming vir die streng implementering van die skedule van postoperatiewe waarneming. Spesifieke kontraindikasies vir die beplanning van bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en diabetes is:

♦ positiewe teenliggaampies teen glutamiensuurdekarboksilase of Langerhans-eiland selle,

♦ C-peptied i Kan u nie vind wat u benodig nie? Probeer die keuringsdiens vir literatuur.

Afhangend van die effek daarvan op die anatomie van die spysverteringskanaal, kan alle bariatriese operasies in drie groepe verdeel word: beperkend, vermenging (wanabsorpsie) en gemeng. Die keuse van chirurgiese taktieke hang af van die mate van vetsug, die besonderhede van gepaardgaande metaboliese afwykings en siektes, die sielkundige eienskappe van die pasiënt, die tipe eetgedrag en die pasiënt se gereedheid vir behandeling en lewenstylveranderings. Die keuse van chirurgiese tegnieke word dikwels bepaal deur die persoonlike ervaring van die chirurg.

Beperkende (gastro-beperkende) operasies is daarop gemik om die maaggrootte te verminder. Tydens beperkende operasies word die maag in twee dele verdeel, wat die volume van die boonste deel nie 15 ml oorlaat nie. Dit kan bereik word deur vertikale kramming van die maag met 'n nou uitgang van die klein gedeelte (vertikale gastroplastiek (VGP), fig. 1a), of deur 'n spesiale silikoonboordjie (verstelbare maagverband (BZ), fig. 1b) aan te wend. 'N Meer moderne tegniek - longitudinale (buisvormige, vertikale) reseksie van die maag (PRG, fig. 1c) behels die verwydering van die grootste deel van die maag met 'n smal buis in die omgewing van die mindere kromming van 60-100 ml.

Die meganisme van metaboliese effekte van beperkende bariatriese chirurgie

Die effek van beperkende operasies met betrekking tot die verbetering van metaboliese parameters in tipe 2-diabetes is gebaseer op:

♦ gedwonge oordrag van pasiënte in die vroeë postoperatiewe periode na 'n lae-kalorie dieet,

♦ en slegs daarna - 'n afname in vetmassa, incl. viscerale, as 'n bron van vrye vetsure in die portale aarstelsel tydens lipolise, wat help om insulienweerstandigheid te verminder,

♦ in die geval van prostaatkanker - verwyder die ghrelinproduserende sone van die fundus van die maag, wat mag

Maagsak beperkende ring

Maaglyn

Piloriese deel van die maag

Fig. 1. Beperkende bariatriese chirurgie: a) vertikale gastroplastiek, b) verbande van die maag, longitudinale reseksie van die maag

om honger te onderdruk en eetlus te verminder.

Beperkende minimaal indringende operasies is relatief veilig en maklik om uit te voer, en word deur pasiënte goed verdra, maar in baie gevalle, veral met oorgewig vetsug (of supervet, waarin BMI> 50 kg / m2), is die effek daarvan onstabiel. In die geval van die verlies van die beperkende effek op die lang termyn (byvoorbeeld, met rekanalisering van die vertikale hegting, die dilatasie van 'n klein deel van die maag of verbandverbindingsfunksie), is daar 'n werklike waarskynlikheid van beide MT-rebound en DM2-dekompensasie.

Die basis van die werking van malabsorberende middels (shunting) en gekombineerde operasies is die afskakeling van verskillende dele van die dunderm, wat die opname van voedsel verminder. Tydens gastroshunting (GSh, Fig. 2a) word die grootste deel van die maag, die duodenum en die aanvanklike deel van die dunderm van die voedselgang afgeskakel, en met biliopancreatiese shunting (BPS, Fig. 2b en 2c), byna die hele jejunum.

Gekombineerde operasies, wat beperkende en verminderde komponente kombineer, word gekenmerk deur groter ingewikkeldheid en die risiko van ongewenste gevolge, maar dit lewer 'n meer uitgesproke en stabiele langtermynresultaat, en beïnvloed ook die verloop van metaboliese afwykings en siektes wat met vetsug verband hou, wat hul belangrikste bepaal voordele.

Die werkingsmeganismes van GSH op koolhidraatmetabolisme by vetsug en tipe 2-diabetes:

♦ gedwonge oorgang in die vroeë postoperatiewe periode na 'n ultra-lae-kalorie dieet,

♦ uitsluiting van die duodenum van kontak met voedselmassa, wat lei tot die remming van diabetogene stowwe, die sogenaamde anti-incretins (moontlike kandidate is glukose-afhanklike insulinotropic polypeptide (HIP) en glukagon), vrygestel in die proksimale deel van die dunderm in reaksie op opname daarin voedsel en teenprodukte of die werking van insulien,

♦ versnelde voedselinname in die distale deel van die dunderm, wat bydra tot die vinnige vrystelling van glukagonagtige peptied-1 (GLP-1), wat 'n glukose-afhanklike insulinotropiese effek het, wat bydra tot die sogenaamde "inkretien-effek" wat voorkom wanneer die chym die ileale L-sel vlak bereik ingewande (die waarskynlikheid dat dumping-sindroom ontwikkel word - die opvallendste kliniese manifestasie van die inkretieneffek - beperk die moontlikheid dat pasiënte maklik verteerbare koolhidrate kan verbruik),

♦ remming van glukagon-sekresie onder die invloed van GLP-1,

♦ versnelling van versadiging as gevolg van die gevolge van GLP-1 op die ooreenstemmende sentrums van die brein,

♦ geleidelike afname in viscerale vetmassa.

Fig. 2. Shunting bariatriese chirurgie: a) gastroshunting,

b) HPS deur Hess-Marceau (“Ad hoc-maag”) (“Duodenal Switch”) 1. Die duodenum. 2. Die algemene lewerkanaal. 3. Gal

die borrel. 4. Reseksie maag 5. Biliopancreatic lus.

6. Jugoiliac anastomosis. 7. Die cecum. 8. Die dunderm.

9. Die dikderm. 10. Die rektum. 11. Pankreasbuis.

BPSh in die Scopinaro-modifikasie impliseer subtotale reseksie van die maag, wat die volume van die maagstomp laat van 200 tot 500 ml, die dunderm kruis op 'n afstand van 250 cm van die ileosekale hoek, die vorming van enteroenteroanastomose - 50 cm. Die lengte van die gemeenskaplike lus is 50 cm, en die voedingswaarde 200 cm (Fig.2b).

Die klassieke BPSH-operasie in Scopinaro-modifikasie by 'n sekere kontingent van pasiënte gaan gepaard met die ontwikkeling van maagsere, bloeding en dumping-sindroom. Daarom word dit tans relatief selde gebruik.

In HPS, in die modifisering van Hess - Marceau (Bilio-pankreasafleiding met duodenale skakelaar, dit wil sê, HPS (ontvoering) met die duodenum afgeskakel), word 'n piloriese preservering van prostaatkanker geproduseer, en die ileum word nie met die stomp van die maag geanastiseer nie, maar met die aanvanklike deel van die duodenum . Die lengte van die ingewande wat aan die gang van voedsel deelneem, is ongeveer 310-350 cm, waarvan 80-100 cm aan die gewone lus toegewys is, 230-250 cm aan die spysvertering (Fig. 2c). Die voordele van hierdie operasie sluit in die behoud van die pilorus en die vermindering hiervan, die waarskynlikheid dat dumping-sindroom en peptiese

maagsere in die omgewing van duodenoeleanastomose, wat ook vergemaklik word deur 'n beduidende afname in die aantal pariëtale selle tydens PRG.

Benewens die beskryf meganismes om die metaboliese parameters in vetsug en T2DM te beïnvloed in geval van BPS, is daar:

♦ selektiewe wanabsorpsie van vette en komplekse koolhidrate as gevolg van die laat inwerking van gal- en pankreasensieme in die spysvertering, wat bydra tot 'n afname in die konsentrasie van vrye vetsure in die portale aarstelsel, en as gevolg van 'n afname in insulienweerstandigheid, is dit die belangrikste faktor wat die verbetering van die verloop van T2DM bepaal,

♦ selektiewe vermindering van ektopiese lipiedafsetting in skeletspier en lewer, wat die sensitiwiteit van insulien verbeter (aangesien oorbelasting deur lipiede by vetsug geassosieer word met 'n beperkte vermoë van vetweefsel om lipiede op te bou en die volume daarvan te verhoog, wat weer lei tot ektopiese afsetting van vette en lipotoksisiteit , wat die basis vorm van dislipidemie en insulienweerstandigheid in T2DM). Die ervaring van die gebruik van bariatriese chirurgie by vetsugtige pasiënte in kombinasie met metaboliese afwykings en siektes het Buchwald H. en Varco R. in 1978 in staat gestel om die begrip 'metaboliese' chirurgie as 'n afdeling van bariatriese chirurgie 'te formuleer as chirurgiese hantering van 'n normale orgaan of stelsel met die doel om die biologiese resultaat van beter gesondheid te bereik. " In die toekoms het die langdurige praktyk van die gebruik van bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en daarmee gepaardgaande T2DM, waarvan die doel aanvanklik was om MT te verminder, ernstige moontlikhede van chirurgie getoon in die bereiking van kompensasie vir T2DM, wat ontwikkel het teen die agtergrond van vetsug.

Onlangs word die vasgestelde oortuigings en stereotipes rakende tipe 2-diabetes hersien.

vetsug. Die bewering dat 'n beduidende verlies aan MT 'n bepalende faktor is in die verbetering van glukemiese beheer in T2DM, wat ontwikkel het teen die agtergrond van vetsug na bariatriese chirurgie, is veral weerlê deur die feit dat die vermindering van glukemie waargeneem is vanaf die eerste weke na die operasie, d.w.s. lank voor 'n klinies beduidende afname in MT. Met die wye gebruik van komplekse vorme van bariatriese chirurgie (GSH, BPSH) in die praktyk, het dit geblyk dat 'n afname in MT slegs een is, maar nie die enigste faktor wat die voorspelde verbetering in koolhidraatmetabolisme bepaal by vetsugtige individue wat aan T2DM ly nie.

Bariatriese doeltreffendheid

met tipe 2-diabetes

Aangesien die behandeling van T2DM die bestuur van nie net glukemiese beheer behels nie, maar ook kardiovaskulêre risikofaktore, kan bariatriese chirurgie aanbeveel word vir pasiënte met vetsug en T2DM wat nie die doelwitte van behandeling met geneesmiddelterapie bereik nie, aangesien dit verbeter die verloop van arteriële hipertensie, dislipidemie, obstruktiewe slaapapnee-sindroom, ens., en verminder die algemene sterftesyfer.

Beperkende operasies dra by tot die vergoeding van T2DM: die verbetering in die koolhidraatmetabolisme in die eerste weke na die operasie is te danke aan die oordrag van pasiënte na 'n ultra-lae-kalorie dieet, en later, namate vetdepots afneem, is die aanvang van T2DM-kompensasie moontlik, maar die graad daarvan is eweredig aan die hoeveelheid MT-verlies, in teenstelling met shunt-operasies. waarna die normalisering van glukemie manifesteer nog voordat 'n beduidende afname in MT as gevolg van die sogenaamde "hormoon-nuwe effek."

In sy meta-analise het Buchwald H. et al. het die resultate van alle gepubliseerde studies oor bariatriese chirurgie van 1990 tot 2006 aangebied. Die effektiwiteit van hul effekte op koolhidraatmetabolisme by pasiënte met vetsug

Die effek van verskillende soorte bariatriese chirurgie op MT-verlies en die kliniese verloop van T2DM Tabel 1

Aanwyser Totale BZ VGP GSH BPSH

% verlies MT 55,9 46,2 55,5 59,7 63,6

% van pasiënte met normalisering van kliniese en laboratoriumparameters in T2DM 78.1 47.9 71 83.7 98.9

Tabel 2 Studies wat langtermyn glykemiese beheer toon na bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en T2DM

Pasiënte, n Waarnemingsperiode, maande. resultate

Herbst S. et al., 1984 23 20 AHbA, c = - 3,9%

Pories W. et al., 1992 52 12 AHbA, c = - 4.4%

Pories W. et al., 1995 146 168 91% b-x met normoglykemie 91% b-x met normale HbA1c

Sugerman H. et al., 2003 137 24 83% b-s met normoglykemie 83% b-s met normale HbA1c

Scopinaro N. et al., 2008 312 120 97% gebruik met normale HbA1c

Scheen A. et al., 1998 24 28 AHbA1c = - 2,7%

Pontiroli A. et al., 2002 19 36 AHbA1c = - 2,4%

Sjostsrom L. et al., 2004 82 24 72% b-x met normoglykemie

Ponce J. et al., 2004 53 24 80% b-x met normoglykemie AHbA1c = - 1,7%

Dixon J. et al., 2008 30 24 AHbA1c = - 1,8%

van i Kan u nie vind wat u nodig het nie? Probeer die keuringsdiens vir literatuur.

en DM2 is geëvalueer deur die verhouding van pasiënte met normalisering of verbetering in die kliniese en laboratorium manifestasies van DM2 (621 studies waarby 135.246 pasiënte betrokke was, is in die meta-analise opgeneem) (Tabelle 1, 2).

Die normalisering van kliniese en laboratoriumparameters vir T2DM is verstaan ​​as die afwesigheid van kliniese simptome van T2DM en die behoefte aan die neem van suikerverlagende medisyne en die vas van glukemie. Kan ek nie vind wat u nodig het nie? Probeer die keuringsdiens vir literatuur.

♦ lewenslange monitering van geopereerde pasiënte: in ooreenstemming met die Europese SOE-program - minstens 75% van die pasiënte moet minstens vyf jaar opgevolg word,

♦ bepalings van die kontrole-eksamen: ten minste 1 keer in 3 maande gedurende die 1ste jaar na die operasie, minstens 1 keer in 6 maande gedurende die 2de jaar na die operasie, dan - jaarliks,

♦ in pasiënte met T2DM, moet die gebruik van orale suikerverlagende medisyne of insulien in die vroeë postoperatiewe periode aangepas word om die risiko van hipoglykemie te verminder.

Evaluering van die effektiwiteit van bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en T2DM

Die Internasionale Diabetesfederasie (IDF) het die volgende doelstellings voorgestel:

♦ verlies van MT meer as 15% van die oorspronklike,

♦ die bereiking van HbA1c-vlak i Kan u nie vind wat u benodig nie? Probeer die keuringsdiens vir literatuur.

♦ die bereiking van LDL-C-vlak i Kan u nie vind wat u benodig nie? Probeer die keuringsdiens vir literatuur.

Die gevalle van hipoglikemiese toestande wat in die literatuur beskryf word na bariatriese chirurgie, lei tot 'n sekere mate van omsigtigheid tydens die toesig van pasiënte in die post-operatiewe periode.

Daar is verskillende moontlike meganismes wat lei tot die ontwikkeling van hipoglisemiese toestande na bariatriese omseiloperasies:

1) die teenwoordigheid van hipertrofie en hiperplasie van b-selle, wat voor die operasie plaasgevind het en 'n kompenserende aard gehad het om insulienweerstandigheid te oorkom, en na bariatriese chirurgie, namate die insulienweerstandigheid geleidelik afgeneem het, het dit bygedra tot hipoglisemiese toestande,

2) die effek van GLP-1 (waarvan die vlak aansienlik styg na die verswakking van bariatriese operasies) op die verspreiding van b-selle en 'n afname in hul apoptose,

3) die impak van die ISU (die meganisme van invloed is nog nie duidelik nie),

4) die effek van ghrelin (waarvan die vlak aansienlik daal na die verwydering van die fundus van die maag), visfatien, leptien, YY-peptied (verhoog die inkretieneffek) en ander hormone.

Die hoogste frekwensie van hipoglukemie word waargeneem na GSH-operasie (by 0,2% van die geopereerde pasiënte), wat verband hou met 'n vinniger prestasie deur die voedselmassa van die distale deel van die dunderm, waar L-selle wat GLP-1 produseer, hoofsaaklik geleë is, in teenstelling met BPS, waarin die hele dunderm moet van die spysvertering afgeskakel wees. Die gegewens rakende die ontstaan ​​van opkomende post-bariatriese hipoglisemie is egter tans baie teenstrydig, en verdere studies is nodig om bogenoemde en ander moontlike meganismes vir die ontwikkeling daarvan te bestudeer.

Postoperatiewe komplikasies en sterftesyfers

Die waarskynlikheid van vroeë komplikasies (binne dertig dae na die operasie) na verskillende tipes bariatriese prosedures is nie meer as 5-10% nie.

Die sterftesyfer teen die agtergrond van bariatriese chirurgiese prosedures is relatief laag, is tussen 0,1-1,1% en is vergelykbaar met dieselfde indikator vir minimaal indringende operasies, soos byvoorbeeld laparoskopiese cholecystektomie. Bykans 75% van die sterftes in die vroeë postoperatiewe periode word geassosieer met die ontwikkeling van peritonitis as gevolg van die lekkasie van die inhoud van die anastomose in die buikholte en 25% is dodelike uitkomste wat met longembolisme verband hou.

Volgens statistiese analise is die gemiddelde sterftes in die vroeë postoperatiewe periode 0,28%, veral na laparoskopiese banding van die maag, is dit nie 0,1% meer nie, na GS - 0,3-0,5%, na BPS - 0,1-0 , 3%. Gemiddelde sterftesyfers neem toe vanaf die 30ste dag na die tweede jaar na die operasie tot 0,35%. By pasiënte ouer as 60 is sterftes hoër, veral in die teenwoordigheid van gepaardgaande kardiovaskulêre siektes. In die algemeen, vergeleke met die konserwatiewe behandeling van vetsug, verminder bariatiese chirurgie die sterftes by geopereerde pasiënte op lang termyn.

Dit is belangrik om te onthou dat 'n lae sterftesyfer na chirurgiese behandeling van vetsug, insluitend by pasiënte met T2DM, kan dit slegs plaasvind as daar streng voldoen word aan al die vereistes vir bariatriese chirurgie, met inagneming van indikasies en kontraindikasies, sowel as deeglike voorbereiding voor die operasie.

Voorspellers van post-operatiewe prognose van verbeterde kompensasie vir koolhidraat- en lipiedmetabolisme by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes

Daar word aanvaar dat die onderstaande faktore die prognose vir 'n moontlike remissie van T2DM na bariatriese chirurgie kan vererger:

♦ lang duur van T2DM,

♦ 'n hoë pre-operatiewe vlak van HbA1c,

♦ 'n gebrek aan hiperinsulinemie en insulienweerstandigheid,

♦ insulienterapie vir diabetes.

Dit is hoofsaaklik te wyte aan die feit dat by pasiënte met tipe 2-diabetes die populasie van ß-selle mettertyd afneem as gevolg van 'n wanbalans tussen apoptose en neogenese, die vermoë van β-selle om te vergoed vir die insulienweerstandigheid onderliggend aan die ontwikkeling van tipe 2-diabetes, en relatief of absolute insulopenie. Daarom kan redelik aanvaar word dat in die bogenoemde kategorieë van pasiënte, die prognose vir die bereiking van kompensasie vir koolhidraatmetabolisme bepaal word deur die mate van ap-apose van b-selle, sowel as aanwysers wat die sekretoriese vermoëns van funksionerende b-selle kenmerk (die vlak van die aanvanklike en gestimuleerde C-peptied).

Oor die algemeen dui algemene literatuurgegewens daarop dat, met noukeurige seleksie van kandidate vir bariatriese chirurgie, in ooreenstemming met aanvaarde indikasies en kontraindikasies, die duur van die siekte tot 10-15 jaar is, aanvanklik onbevredigende glukemiese beheer, ouderdom ouer as 50, en die aanvanklike BMI geen invloed het op nie. op die voorspelling van verbeterde metaboliese beheer by pasiënte met vetsug en T2DM na bariatriese chirurgie, mits die insulienproduserende funksie van die b-sel behoue ​​bly d volgens die aanvanklike en gestimuleerde vlak van die C-peptied.

Vooruitsigte vir verdere studie van die effektiwiteit en veiligheid van bariatriese operasies, aangedui deur IDF

In 'n verdere studie van die effek van bariatriese chirurgie op verskillende aspekte van die verloop en behandeling van T2DM by pasiënte met verskillende vetsug, is dit nodig:

♦ vasstelling van betroubare kriteria vir die voorspelling van die doeltreffendheid van bariatriese operasies met betrekking tot koolhidraat, lipied, purien en ander soorte metabolisme,

♦ studies uitvoer om die effektiwiteit van bariatriese chirurgie te evalueer by pasiënte met tipe 2-diabetes en vetsug met 'n BMI minder as 35 kg / m2.

♦ die effek van bariatriese chirurgie op die voorkoming of vertraag van die progressiewe verlies van die insulienproduserende funksie van b-selle, kenmerkend van T2DM, bepaal

♦ evaluering van die effek van bariatriese chirurgie op mikrovaskulêre komplikasies van T2DM,

♦ ewekansige proewe om die gevolge van verskillende soorte bariatriese chirurgie op T2DM te vergelyk.

DOI: 10.14341 / OMET2016150-56 Letterkunde

1. Dedov I.I., Yashkov Yu.I., Ershova E.V. Incretiene en hul effek op die verloop van tipe 2-diabetes mellitus by pasiënte met morbiede vetsug na bariatriese chirurgie // Vetsug en metabolisme. - 2012. - T. 9. - Nr. 2 - C. 3-10. Dedov II, Yashkov YI, Ershova EV. Incretiene en hul invloed op die verloop van tipe 2-suikersiekte by pasiënte met morbiede vetsug na bariatriese operasie. Vetsug en metabolisme. 2012.9 (2): 3-10. (In Russ.) Doi: 10.14341 / omet201223-10

2. Ershova EV, Yashkov Yu.I. Die toestand van koolhidraat- en lipiedmetabolisme by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes mellitus na biliopancreatiese shunting // Vetsug en metabolisme. - 2013. - T. 10. - Nr. 3 - C. 28-36. Ershova EV, Yashkov YI. Status van koolhidraat- en lipiedmetabolisme by vetsugtige pasiënte met tipe 2-diabetes mellitus na chirurgie met biliopancreatiese afleiding. Vetsug en metabolisme. 2013.10 (3): 28-36. (In Russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-3862

3. Bondarenko I.Z., Butrova S.A., Goncharov N.P., et al. Behandeling van morbiede vetsug by volwassenes // Vetsug en metabolisme. - 2011. - T. 8. - Nr. 3 -C. 75-83 .. Vetsug en metabolisme. 2011, 3: 75-83. Bondarenko IZ, Butrova SA, Goncharov NP, et al. Lechenie morbidnogo ozhireniya u vzroslykhNatsional'nye klinicheskie rekomendatsii. Vetsug en metabolisme. 2011.8 (3): 75-83. (In Russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4844

4. Yashkov Yu.I., Ershova E.V. 'Metaboliese' chirurgie // Vetsug en metabolisme. - 2011. - T. 8. - Nr. 3 - C. 13-17. Yashkov YI, Ershova EV. "Metabolicheskaya" khirurgiya. Vetsug en metabolisme. 2011.8 (3): 13-17. (In Russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4831

5. Yashkov Yu.I., Nikolsky AV, Bekuzarov DK, en ander Sewe jaar ervaring met die operasie van ontvoering van biliopankreas in die Hess-Marceau-modifikasie in die behandeling van morbiede vetsug en tipe 2-diabetes // Vetsug en metabolisme. - 2012. - T. 9. - Nr. 2 - S. 43-48. Yashkov YI, Nikol'skiy AV, Bekuzarov DK, et al. 'N 7-jarige ervaring met die operasie van biliopan-kreatiewe afleiding in die modifisering van Hess-Marceau vir die behandeling van morbiede vetsug en tipe 2-diabetes. Vetsug en metabolisme. 2012.9 (2): 43-48. (In Russ.) Doi: 10.14341 / omet2012243-48

6. Standaarde vir mediese sorg by diabetes - 2014. Diabetesversorging. 2013.37 (aanvulling_1): S14-S80. doi: 10.2337 / dc14-S014

7. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Gewig en tipe 2-diabetes na Bariatriese chirurgie: sistematiese oorsig en meta-analise. The American Journal of Medicine. 2009,122 (3): 248-56.e5. doi: 10.1016 / j.amjmed.2008.09.041

8. Buchwald H., Varco R. Metaboliese chirurgie. New York: Grune & Stratton, 1978: hoofstuk 11.

9. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, et al. Hoe definieer ons genesing van diabetes? Diabetesversorging. 2009.32 (11): 2133-5. doi: 10.2337 / dc09-9036

10. Drucker DJ. Die rol van dermhormone in glukose-homeostase. Tydskrif vir kliniese ondersoek. 2007,117 (1): 24-32. doi: 10.1172 / jci30076

11. Flancbaum L. Meganismes van gewigsverlies na chirurgie vir klinies ernstige vetsug. Vetsugchirurgie. 1999.9 (6): 516-23. doi: 10.1381 / 096089299765552585

12. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Endokriene en voedingsbestuur van die post-bariatriese chirurgie pasiënt: 'n riglyn vir kliniese praktyk van die endokriene vereniging. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010.95 (11): 4823-43. doi: 10.1210 / jc.2009-2128

13. Holst J, Vilsboll T, Deacon C. Die incretinestelsel en die rol daarvan in tipe 2-diabetes mellitus. Molekulêre en sellulêre endokrinologie. 2009,297 (1-2): 127-36. doi: 10.1016 / j.mce.2008.08.01.01

14. IDF-taakmag oor die epidemiologie en voorkoming, 2011.

15. Fried M, Yumuk V, Oppert J, et al. I Interdissiplinêre riglyne oor metaboliese en bariatriese chirurgie. Vetsugoperasies. 2014.24 (1): 42-55.

16. Mason EE. Die meganismes van chirurgiese behandeling van tipe 2-diabetes. Vetsugchirurgie. 2005.15 (4): 459-61. doi: 10.1381 / 0960892053723330

17. Nauck MA. Die Wetenskap van Incretin Biologie ontrafel. The American Journal of Medicine. 2009,122 (6): S3-S10. doi: 10.1016 / j.amjmed.2009.03.01.012

18. Patti ME, Goldfine AB. Hipoglukemie na maagomleiding chirurgie - suikersiekte in die uiterste? Diabetologia. 2010.53 (11): 2276-9. doi: 10.1007 / s00125-010-1884-8

19. Pories WJ, Dohm GL. Volledige en duursame remissie van tipe 2-diabetes? Deur chirurgie? Chirurgie vir vetsug en verwante siektes. 2009.5 (2): 285-8. doi: 10.1016 / j.soard.2008.12.006

20. Rabiee A, Magruder JT, Salas-Carrillo R, et al. Hiperinsulinemiese hipoglykemie na Roux-en-Y gastriese omleiding: die rol van die ingewande hormonale en pankreas endokriene disfunksie ontrafel. Tydskrif vir chirurgiese navorsing. 2011,167 (2): 199-205. doi: 10.1016 / j.jss.2010.09.09.047

21. Rubino F, Gagner M. Potensiaal vir chirurgie vir die genesing van tipe 2-diabetes mellitus. Annale van chirurgie. 2002,236 (5): 554-9. doi: 10.1097 / 00000658-200211000-00003

22. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. Die konsensuskonferensie vir die beraad oor diabetes chirurgie. Annale van chirurgie. 2010,251 (3): 399-405. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181be34e7

Ershova Ekaterina Vladimirovna navorser van die departement terapie met vetsuggroep

Federale begrotingsinstelling “Endokrinologiese Wetenskaplike Sentrum” van die Ministerie van Gesondheid van Rusland E-pos: [email protected] Troshina Ekaterina Anatolyevna MD, professor, hoof van die departement terapie met 'n vetsuggroep

Federale begrotingsinstelling “Endokrinologiese wetenskaplike sentrum” van die Ministerie van Gesondheid van Rusland

Die gebruik van bariatriese chirurgie vir tipe 2-diabetes: om 'n praktisyn te help

Die gebruik van bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes mellitus (T2DM) het sy eie kenmerke. In hierdie lesing word aanduidings en kontraindikasies vir bariatriese operasies aangedui, insluitend spesifiek - in die teenwoordigheid van T2DM. Verskeie soorte bariatriese operasies en die meganismes van die effek daarvan op koolhidraat- en lipiedmetabolisme word beskryf. Die resultate van 'n beperkende en omgekeerde bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en tipe 2-diabetes word getoon. Die vereistes vir bariatriese operasies word aangebied en die parameters vir die evaluering van die effektiwiteit daarvan word gegee, insluitend remissie van T2DM na bariatriese intervensie. Die oorsake van post-bariatriese hipoglykemie, sowel as voorspellers van die postoperatiewe prognose van die effektiwiteit van bariatriese operasies in verband met metaboliese beheer by pasiënte met vetsug en T2DM, word geanaliseer.

Verwysings

1. Ershova EV, Troshina EA Die gebruik van bariatriese chirurgie vir tipe 2-diabetes: om 'n praktisyn te help. Vetsug en metabolisme. 2016.13 (1): 50-56.

2. Abdeen G, le Roux CW. Meganisme onderliggend aan die gewigsverlies en komplikasies van roux-en-Y maagomleiding. Beoordeel Obes Surg. 2016.26: 410-421.

3. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW .. Bereiking van doele in die VSA diabetesversorging, 1999-2010. N Engl J Med 2013,368: 1613-1624.

4. Allin KH, Nielsen T, Pedersen O. Meganismes in endokrinologie: ingewande mikrobiota by pasiënte met tipe 2-diabetes mellitus. Eur J Endocrinol 2015,172: R167–77.

5. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, Sidney S, Coleman KJ, Haneuse S, et al. 'N Meervoudige studie van langtermyn remissie en terugval van tipe 2-diabetes mellitus na maagomleiding. Obes Surg. 2013.23: 93-102.

6. Baggio LL, Drucker DJ. Biologie van inkretiene: GLP-1 en GIP. Gastroenterologie 2007,132: 2131–57.

7. Cătoi AF, Pârvu A, Mureşan A, Busetto L. Metaboliese meganismes in vetsug en tipe 2-diabetes: insigte van bariatriese / metaboliese chirurgie. Feite oor vetsug. 2015.8: 350–363.

8. Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW. Die Diabetes Chirurgie Summit II-riglyne: 'n kliniese aanbeveling op siektes. Obes Surg. 2016 Aug 26, (8): 1989-91.

9. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, Kuzma JN, Stewart SD, Chan CP, et al. Maagomleidingchirurgie teenoor intensiewe lewenstyl en mediese ingryping vir tipe 2-diabetes: die CROSSROADS-gerandomiseerde beheerde proef. Diabetologia 2016.59: 945-53.

10. Duca FA, Yue JT. Vetsuurwaarneming in die derm en die hipotalamus: in vivo en in vitro perspektiewe. Mol Cell Endocrinol 2014.397: 23–33.

11. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Bariatriese chirurgie teenoor nie-chirurgiese behandeling vir vetsug: 'n sistematiese oorsig en meta-analise van gerandomiseerde gekontroleerde studies. BMJ. 2013,347: f5934.

12. Greco AV, Mingrone G, Giancaterini A, Manco M, Morroni M, Cinti S, et al. Insulienweerstandigheid by morbiede vetsug: omkeer met intramiosellulêre vetuitputting. Diabetes 2002.51: 144-51.

13. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Connett JE, Inabnet WB, Billington CJ, et al. Roux-en-Y maagomleiding teenoor intensiewe mediese behandeling vir die beheer van tipe 2-diabetes, hipertensie en hiperslipidemie: die Diabetes Chirurgie Bestudeer gerandomiseerde kliniese proef. JAMA 2013.309: 2240-9.

14. Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. Die rol van bariatriese chirurgie om diabetes te behandel: huidige uitdagings en perspektiewe. BMC endokriene afwykings. 2017.17: 50.

15. le Roux CW, Borg C, Wallis K, Vincent RP, Bueter M, Goodlad R, et al. Darmhipertrofie na maagomleiding word geassosieer met verhoogde glukagonagtige peptied 2 en dermkriptiese selproliferasie. Ann Surg 2010,252: 50 - 6.

16. Lee WJ, Chen CY, Chong K, Lee YC, Chen SC, Lee SD. Veranderinge in die postprandiale ingewandehormone na metaboliese chirurgie: 'n vergelyking van maagomleiding en mou gastrektomie. Surg Obes Relat Dis 2011.7: 683–90.

17. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Lee YC, Chen SC, Chen JC, et al. Maagsomloop vs mou gastrektomie vir tipe 2 diabetes mellitus: 'n gerandomiseerde beheerde proef. Arch Surg 2011,146: 143–8.

18. Liou AP, Paziuk M, Luevano JM, Jr., Machineni S, Turnbaugh PJ, Kaplan LM. Bewaarde verskuiwings in die derm-mikrobiota as gevolg van maagomleiding verminder gasheergewig en vetterigheid. Sci Transl Med 2013.5: 178ra41.

19. Meek CL, Lewis HB, Reimann F, Gribble FM, Park AJ. Die effek van bariatriese chirurgie op maag- en pankreas-peptiedhormone. Peptiede 2016.77: 28–37.

20. Melissas J, Stavroulakis K, Tzikoulis V, Peristeri A, Papadakis JA, Pazouki A, et al. Moue Gastrektomie vs roux-en-Y maagomleiding. Data van die IFSO-Europese hoofstuk Center of Excellence Program. Obes Surg. 2017.27: 847–855.

21. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, et al. Bariatriese chirurgie teenoor konvensionele mediese terapie vir tipe 2-diabetes. N Engl J Med 2012.366: 1577–85.

22. Pareek M, Schauer PR, Kaplan LM, Leiter LA, Rubino F, Bhatt DL. Metaboliese chirurgie: gewigsverlies, diabetes en verder. J Am Coll Cardiol. 2018 Feb 13.71 (6): 670-687.

23. Rubino F. Bariatriese chirurgie: effekte op glukose-homeostase. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 497–507

24. Saeidi N, Meoli L, Nestoridi E, Gupta NK, Kvas S, Kucharczyk J, et al. Herprogrammering van derm glukose metabolisme en glukemiese beheer by rotte na maagomleiding. Wetenskap 2013.341: 406-10.

25. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC .. Swak beheer van risikofaktore vir vaskulêre siekte onder volwassenes met voorheen gediagnoseerde diabetes. JAMA 2004,291: 335–342.

26. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al. STAMPEDE-ondersoekers. Bariatriese chirurgie teenoor intensiewe mediese terapie vir diabetes - uitkomste vir vyf jaar. N Engl J Med 2017,376: 641-51.

27. Sinclair P, Docherty N, le Roux CW. Metaboliese effekte van bariatriese chirurgie. Clin Chem. 2018 64 Januarie (1): 72-81.

28. Tadross JA, le Roux CW. Die meganismes van gewigsverlies na bariatriese chirurgie. Int J Obes. 2009.33 Suppl 1: S28 - S32.

Sleutelwoorde

Bariatriese chirurgie (van die Griekse baros - swaar, swaar, swaar) is chirurgiese ingrepe wat op die spysverteringskanaal uitgevoer word om liggaamsgewig (MT) te verlaag.

Die afgelope dekades word chirurgiese metodes dwarsoor die wêreld wyd gebruik om ernstige vetsug te behandel, en daar is 'n duidelike neiging om die aantal operasies te verhoog en die aantal lande uit te brei waar bariatiese chirurgie al hoe groter word.

Die doelstellings van die chirurgiese behandeling van vetsug:

• as gevolg van 'n beduidende afname in MT, beïnvloed dit die verloop van siektes wat ontwikkel namate MT toeneem (tipe 2-diabetes mellitus (tipe 2-diabetes), arteriële hipertensie, nagapnee-sindroom, ovariale disfunksie, ens.),
• verbeter die lewensgehalte van vetsugtige pasiënte.

Indikasies vir bariatriese chirurgie

Chirurgiese behandeling van vetsug kan uitgevoer word as die konserwatiewe maatreëls wat voorheen uitgevoer is om MT te verminder by pasiënte tussen 18 en 60 jaar, nie effektief is met:

• morbiede vetsug (liggaamsmassa-indeks (BMI) ≥40 kg / m2),
• vetsug met 'n BMI ≥35 kg / m2 in kombinasie met ernstige gepaardgaande siektes wat onbevredigend beheer word deur lewenstylveranderings en geneesmiddelterapie.

contraindication vir bariatriese chirurgie is die kandidaat se teenwoordigheid:

• alkohol, dwelm of enige ander verslawing,
• geestesongesteldheid
• verergering van maagswere van die maag of duodenum,
• swangerskap,
• onkologiese siektes
• onomkeerbare veranderinge aan die lewensbelangrike organe (chroniese hartversaking van die III - IV funksionele klasse, lewer- of nierversaking),
• misverstand van die risiko's verbonde aan bariatriese operasies,
• gebrek aan nakoming vir die streng implementering van die skedule van postoperatiewe waarneming.

Spesifieke kontraindikasies by die beplanning van bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en diabetes is:

• simptomatiese diabetes
• positiewe teenliggaampies teen glutamiensuurdekarboksilase of vir Langerhans-eiland selle,
• C-peptied 50 kg / m2), die effek daarvan is onstabiel. In die geval van die verlies van die beperkende effek op die lang termyn (byvoorbeeld, met rekanalisering van die vertikale hegting, die dilatasie van 'n klein deel van die maag of verbandverbindingsfunksie), is daar 'n werklike waarskynlikheid van beide MT-rebound en DM2-dekompensasie.

Die basis van die werking van malabsorberende middels (shunting) en gekombineerde operasies is die afskakeling van verskillende dele van die dunderm, wat die opname van voedsel verminder. Tydens gastroshunting (GSh, Fig. 2a) word die grootste deel van die maag, die duodenum en die aanvanklike deel van die dunderm van die voedselgang afgeskakel, en met biliopancreatiese shunting (BPS, Fig. 2b en 2c), byna die hele jejunum.

Gekombineerde operasies, wat beperkende en verminderde komponente kombineer, word gekenmerk deur groter ingewikkeldheid en die risiko van ongewenste gevolge, maar dit lewer 'n meer uitgesproke en stabiele langtermynresultaat, en beïnvloed ook die verloop van metaboliese afwykings en siektes wat met vetsug verband hou, wat hul belangrikste bepaal voordele.

Die werkingsmeganismes van GSH op koolhidraatmetabolisme by vetsug en tipe 2-diabetes:

• gedwonge oorgang in die vroeë postoperatiewe periode na 'n ultra-lae-kalorie dieet,
• die uitsluiting van die duodenum van kontak met die voedselmassa, wat lei tot die remming van diabeetstowwe, die sogenaamde anti-incretins (moontlike kandidate is glukose-afhanklike insulinotropic polypeptide (HIP) en glukagon), vrygestel in die proksimale deel van die dunderm in reaksie op die inname van voedsel en opponerende produkte of insulien aksie
• versnelde voedselinname in die distale deel van die dunderm, wat bydra tot die vinnige vrystelling van glukagonagtige peptied-1 (GLP-1), wat 'n glukose-afhanklike insulinotropiese effek het, wat bydra tot die sogenaamde 'incretine-effek' wat voorkom wanneer die chyme die ileum L-selle bereik (waarskynlikheid) die ontwikkeling van dumping-sindroom - die opvallendste kliniese manifestasie van die inkretieneffek - beperk die moontlikheid dat pasiënte maklik verteerbare koolhidrate kan verbruik),
• remming van glukagon-sekresie onder die invloed van GLP-1,
• versnelling van versadiging as gevolg van die gevolge van GLP-1 op die ooreenstemmende sentrums van die brein,
• geleidelike afname in viscerale vetmassa.

BPSh in die Scopinaro-modifikasie impliseer subtotale reseksie van die maag, wat die volume van die maagstomp laat van 200 tot 500 ml, die dunderm kruis op 'n afstand van 250 cm van die ileosekale hoek, die vorming van enteroenteroanastomose - 50 cm. Die lengte van die gemeenskaplike lus is 50 cm, en die voedingswaarde 200 cm (Fig.2b).

Die klassieke BPSH-operasie in Scopinaro-modifikasie by 'n sekere kontingent van pasiënte gaan gepaard met die ontwikkeling van maagsere, bloeding en dumping-sindroom. Daarom word dit tans relatief selde gebruik.

In HPS in die Hess - Marceau-modifikasie (“Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch”, dit wil sê, HPS (ontvoering) met die duodenum afgeskakel), word 'n piloriese preservering van prostaatkanker uitgevoer, en die ileum word nie met die stomp van die maag gesny nie, maar met die aanvanklike deel van die duodenum. Die lengte van die ingewande wat aan die gang van voedsel deelneem, is ongeveer 310–350 cm, waarvan 80–100 cm aan die gemeenskaplike lus, 230–250 cm aan die spysvertering (Fig. 2c), toegeken is. Die voordele van hierdie operasie is onder meer die behoud van die pilorus en die vermindering hiervan, die waarskynlikheid dat dumping-sindroom en maagsere ontwikkel in die omgewing van duodenoelanastomose, wat ook vergemaklik word deur 'n beduidende afname in die aantal pariëtale selle tydens prostaatkanker.

Benewens die beskryf meganismes om die metaboliese parameters in vetsug en T2DM te beïnvloed in geval van BPS, is daar:

• selektiewe wanabsorpsie van vette en komplekse koolhidrate as gevolg van die laat inwerking van gal- en pankreasensieme in die spysvertering, wat bydra tot 'n afname in die konsentrasie van vrye vetsure in die portaarstelsel, en gevolglik as gevolg van 'n afname in insulienweerstandigheid, is dit die belangrikste faktor wat die verbetering van die verloop van T2DM bepaal,
• selektiewe vermindering van ektopiese lipiedafsetting in skeletspier en lewer, wat die sensitiwiteit van insulien verbeter (aangesien leweroorlading deur lipiede by vetsug geassosieer word met die beperkte vermoë van vetweefsel om lipiede op te bou en die volume daarvan te verhoog, wat weer lei tot ektopiese afsetting van vette en lipotoksisiteit, die basis van dislipidemie en insulienweerstandigheid in T2DM te skep).

Die ervaring met die gebruik van bariatriese chirurgie by vetsugtige pasiënte in kombinasie met metaboliese afwykings en siektes het Buchwald H. en Varco R. in 1978 in staat gestel om die begrip 'metaboliese' chirurgie te formuleer as 'n afdeling van bariatriese chirurgie 'as chirurgiese hantering van 'n normale orgaan of stelsel om biologiese gesondheidsverbeteringsuitslag. ”In die toekoms het die langdurige praktyk van gebruik van bariatriese chirurgie by pasiënte met vetsug en daarmee gepaardgaande T2DM, waarvan die doel aanvanklik was om MT te verminder, ernstige moontlikhede van chirurgie getoon in die bereiking van kompensasie vir T2DM, ontwikkel teen die agtergrond van vetsug.

Onlangs is die vasgestelde oortuigings en stereotipes rakende T2DM by vetsugtige pasiënte hersien. Die bewering dat 'n beduidende verlies aan MT 'n bepalende faktor is in die verbetering van glukemiese beheer in T2DM, wat ontwikkel het teen die agtergrond van vetsug na bariatriese chirurgie, is veral weerlê deur die feit dat die vermindering van glukemie waargeneem is vanaf die eerste weke na die operasie, d.w.s. lank voor 'n klinies beduidende afname in MT. Met die wye gebruik van komplekse vorme van bariatriese chirurgie (GSH, BPSH) in die praktyk, het dit geblyk dat 'n afname in MT slegs een is, maar nie die enigste faktor wat die voorspelde verbetering in koolhidraatmetabolisme bepaal by vetsugtige individue wat aan T2DM ly nie.

Die effektiwiteit van bariatriese chirurgie vir tipe 2-diabetes

Aangesien die behandeling van T2DM die bestuur van nie net glukemiese beheer behels nie, maar ook kardiovaskulêre risikofaktore, kan bariatriese chirurgie aanbeveel word vir pasiënte met vetsug en T2DM wat nie die doelwitte van behandeling met geneesmiddelterapie bereik nie, aangesien dit verbeter die verloop van arteriële hipertensie, dislipidemie, obstruktiewe slaapapnee-sindroom, ens., en verminder die algemene sterftesyfer.

Beperkende operasies dra by tot die vergoeding van T2DM: die verbetering in koolhidraatmetabolisme in die eerste weke na die operasie is te wyte aan die oordrag van pasiënte na 'n ultra-lae-kalorie dieet, en later, namate vetdepots afneem, is die aanvang van T2DM-kompensasie moontlik, maar die graad daarvan is eweredig aan die hoeveelheid MT-verlies, in teenstelling met shunt-operasies. waarna die normalisering van glukemie manifesteer selfs voordat 'n beduidende afname in MT as gevolg van die sogenaamde "incretine-effek."

In sy meta-analise het Buchwald H. et al. het die resultate van alle gepubliseerde studies oor bariatriese chirurgie van 1990 tot 2006 aangebied. Die effektiwiteit van hul effek op koolhidraatmetabolisme by pasiënte met vetsug en T2DM is beoordeel aan die hand van die persentasie pasiënte met normalisering of verbetering van kliniese en laboratorium manifestasies van T2DM (621 studies waarby 135.246 pasiënte betrokke was, is in die meta-analise ingesluit) (Tabelle 1, 2).

Tabel 1. Die effek van verskillende soorte bariatriese chirurgie op MT-verlies en die kliniese verloop van T2DM