Departement Endokriene en Metaboliese Chirurgie MSCC

Die aanvanklike doel van bariatriese chirurgie was om oorgewig te verminder. Met verloop van tyd het dit bekend geword oor 'n effektiewe genesing vir tipe II diabetes mellitus na bariatriese chirurgie, wat by die meeste pasiënte waargeneem is teen die agtergrond van gewigsverlies na die operasie. In die teenwoordigheid van vetsug en ernstige gepaardgaande siektes (hoofsaaklik tipe II diabetes mellitus), is die mees eenvoudige bariatriese operasies (verbande van die maag, moue reseksie van die maag) minder effektief, en die mees komplekse operasies, soos maagomleiding of biliopancreatiese omleiding, kan aan pasiënte aangedui word. Dit word nou duideliker dat die oorsake van suikersiekte en ander siektes nie net afhanklik is van gewigsverlies nie, maar ook van ander veranderinge wat in verband met die operasie plaasvind.

Die presiese meganisme vir die genesing van tipe II-diabetes is nog nie volledig bepaal nie. Daar word aanvaar dat dit 'n rol speel beide in die beperking van die inname en opname van koolhidrate en vette in die ingewande, sowel as om die regulering van sekere dermhormone te verander, wat lei tot 'n toename in die werking van eie insulien en 'n toename in die sensitiwiteit van weefsel daarvoor.

Daar is vandag reeds ernstige wetenskaplike bewyse dat bariatriese chirurgie vir pasiënte met tipe 2-diabetes aangedui kan word, selfs sonder om oorgewig te wees. Tans is die 2de stadium van kliniese toetse vir die behandeling van tipe II-diabetes mellitus by pasiënte sonder vetsug deur 'n sekere tipe bariatriese chirurgie (ileale transposisie) aan die gang in die wêreld. Voorlopige gegewens rapporteer 'n geneesmiddel vir diabetes by 87% van die pasiënte, maar kliniese studies duur egter steeds voort, en die langtermynresultate van hierdie metode is nog nie seker nie.

Die hoë doeltreffendheid van bariatriese chirurgie vir vetsug, diabetes, hipertensie en ander verwante siektes in die afgelope jaar, laat ons toe om oor metaboliese chirurgie – chirurgiese behandeling van metaboliese sindroom.

Metaboliese sindroom gekenmerk deur 'n toename in viscerale vetmassa, 'n afname in weefselgevoeligheid vir insulien en hiperinsulinemie, wat koolhidraat-, lipied-, purienmetabolisme, sowel as arteriële hipertensie ontwrig. Volgens sommige verslae bereik die voorkoms van die metaboliese sindroom 25% in sommige bevolkingsgroepe. Volgens moderne konsepte is alle manifestasies van die metaboliese sindroom gebaseer op primêre insulienweerstandigheid (weerstand van hul eie weefsel teen insulien) en gepaardgaande hiperinsulinemie. Die gebruik van bariatriese operasies wat die patogenese van die siekte beïnvloed, kan in die toekoms 'n baie effektiewe metode word om nie net vetsug te behandel nie, maar ook alle ander manifestasies van die metaboliese sindroom.

Benewens diabetes het bariatriese chirurgie 'n positiewe uitwerking op prediabetes - 'n Toestand wat voorafgaan met die ontwikkeling van diabetes en is een van die aanvanklike manifestasies van die metaboliese sindroom.

Sommige vorme van metaboliese sindroom, wat ontwikkel met ernstige vetsug, en gepaard gaan met konstante aanvalle slaapapnee (asemhaling), snork en hipoksie, word genoem Pickwick-sindroom. Hierdie siekte verlaag die lewenskwaliteit van pasiënte aansienlik en bedreig die ontwikkeling van skielike dood.

Die diagnose van metaboliese sindroom in die internasionale klassifikasie van siektes (ICD-X) is afwesig. Slegs die individuele komponente word onderskei: vetsug, tipe II-diabetes mellitus, arteriële hipertensie en ander afwykings.

Konserwatiewe behandeling

Mense met diabetes kan tans 'n verskeidenheid dieetkos gebruik. Hulle kan ook 'n spesiale opleidingskursus neem. Die effektiwiteit van hierdie metode is redelik groot. U kan egter slegs resultate bereik met die streng nakoming van alle voorskrifte van die endokrinoloog. Tipe 2-diabetes kan slegs gestaak word met behulp van 'n radikale verandering in lewenstyl, insluitend gedrags- en voedingskenmerke. Die endokrinoloog moet die pasiënt vertel watter produkte hy kan gebruik en watter moet vermy word. Van die belangrikste aanbevelings word gewigsverlies gewoonlik voorgeskryf. Dit is egter baie moeilik vir pasiënte om hul gewone lewensstyl vir die res van hul dae op te gee. Intussen lei enige oortreding van die dieet onvermydelik tot verskillende komplikasies as gevolg van 'n toename in bloedsuiker. Daarbenewens is dit die moeite werd om te oorweeg dat pasiënte gekonfronteer word met die behoefte om aan sport te begin en hul lewensstyl op die ouderdom van 40-60 jaar te verander. Daarom is dit natuurlik dat die meeste moderne mense nie die voorskrifte van endokrinoloë kan nakom nie.

Die teenwoordigheid van tipe 2-diabetes word gereeld gedwing om spesiale medikasie te neem wat die bloedsuikervlakke verlaag. In baie gevalle is sulke behandeling egter ondoeltreffend. Deur die hoeveelheid glukose te ontleed, word dit maklik bepaal of die konsentrasie daarvan in die bloed normaal is. As die norm oorskry is, bring die behandeling nie resultate nie. As daar dus 'n hoë glukosevlak waargeneem word, word aanbeveel dat u so spoedig moontlik 'n endokrinoloog kontak, wat nuwe terapeutiese maatreëls sal beplan.

Chirurgiese ingryping

Die hoofdoel van chirurgiese operasies is om liggaamsgewig te verminder. Die effek van hierdie prosedures is duidelik sigbaar, aangesien die ontwikkeling van diabetes dikwels onder invloed van gewigstoename plaasvind. In die meeste gevalle beïnvloed tipe 2-diabetes mense met verskillende soorte vetsug.

Daar is verskillende situasies waarin dit aanbeveel word om hulp van chirurge te soek. As u byvoorbeeld gediagnoseer is met tipe 2-diabetes mellitus, en u liggaamsgewig die norm ongeveer 40-50 kg oorskry. Die operasie sal gewig verlaag en dit ook moontlik maak om suikerverlagende medisyne en komplekse diëte te vermy. Aangesien gewig afneem, sal baie ander probleme wat verband hou met diabetes en vetsug ook opgelos word. Onder hulle kan mens noem asemhalingsversaking, siektes van die ruggraat, arteriële hipertensie. Daarbenewens word 'n besoek aan 'n chirurg aanbeveel in gevalle waar die gebruik van mediese of konserwatiewe metodes misluk het. Dit beteken dat die pasiënt nie self sy vorige lewenstyl kan laat vaar nie, 'n dieet volg en liggaamlike oefeninge doen nie. Chirurghulp is nodig vir mense wat benewens diabetes ook hoë cholesterolvlakke het. So 'n kombinasie kan maklik verskillende kardiovaskulêre siektes veroorsaak. Chirurgiese operasies optimaliseer die koolhidraatmetabolisme en verlaag die konsentrasie van cholesterol in die bloed.

Die eerste resultate van die operasie sal na 'n week sigbaar wees. Die rede hiervoor is 'n lae-kalorie dieet waarna die pasiënt moet gaan na die operasie. Boonop word vetverbruik gedurende hierdie periode aansienlik verlaag en daarom word glukosevlakke verlaag. Die operasies van maagomleiding chirurgie (1), mini-maagomleiding chirurgie (2) en biliopancreatiese omleidingchirurgie (3) laat nie seine die pankreas binnedring nie. Gevolglik sal die yster ophou werk in oorlading. In die toekoms neem gewig af, wat lei tot 'n afname in insulienweerstand. Hierdie toestand is die belangrikste oorsaak van diabetes. As gevolg van die implementering van chirurgiese operasies, beïnvloed dit onmiddellik verskillende meganismes wat bydra tot die ontwikkeling van tipe 2-diabetes.

Amerikaanse wetenskaplikes het 'n studie gedoen wat toon dat bypass-chirurgie bydra tot remissie by die meeste pasiënte met diabetes. Dit is opmerklik dat met stabiele remissie geen bykomende behandeling nodig is wat verband hou met die afname in glukosevlakke nie. Pasiënte hoef eenvoudig nie verskillende hipoglisemiese middels te neem nie. Terselfdertyd het hulle geen spesiale verbod op die gebruik van verskillende voedselprodukte nie. In die hersteltydperk na die operasie, om genoeg te kry, is 'n klein hoeveelheid kos genoeg vir die pasiënt. Dit is te danke aan 'n afname in die volume van die maag, sowel as die feit dat voedsel vinnig die ileum binnekom. Gevolglik vind versadiging vroeër plaas. Die opname van voedsel in die dunderm kom ook voor in 'n korter gebied.

Tans word operasies uitgevoer weens laparoskopiese toegang. Dit wil sê dat daar verskillende klein leestekens gemaak word. Aangesien daar nie groot insnydings is nie, genees die wonde by pasiënte baie vinniger. Hulle ondersoek word op polikliniese basis gedoen, en hulle arriveer eers in die hospitaal voor die operasie self. Gedurende die prosedure is pasiënte onder algemene narkose. 'N Uur daarna is pasiënte vry om te loop. In 'n hospitaal is dit genoeg dat hulle nie langer as sewe dae is nie. Alhoewel chirurgie riskant kan wees, kan die gevolge van komplikasies met diabetes baie ernstiger wees. Hierdie operasies is baie ingewikkeld, maar as dit nie uitgevoer word nie, kan dit blindheid, beroerte, sowel as hartaanval en ander komplikasies wees. Chirurgiese ingryping word teenaangedui as pasiënte onomkeerbare veranderinge in een of meer belangrike organe, soos die hart of niere, het. Pasiënte met inflammasie in die maag of ingewande moet verpligte korttermynvoorbereiding vir die operasie ondergaan.

'N Baie effektiewe prosedure in die behandeling van vetsug is gastroshunting. Dit sal ook nuttig wees by diabetes mellitus van die tweede graad. Daarom het baie chirurge die kwessie van so 'n operasie herhaaldelik geopper vir pasiënte met diabetes wat nie vetsugtig is nie. In Rusland word bykans chirurgie vir die behandeling van suikersiekte egter amper nie beoefen nie. Daarom is hierdie prosedure nie onder die program van staatswaarborge nie. Pasiënte word gedwing om onafhanklik te betaal vir die koste van operasies. Intussen kan chirurgiese metodes in die toekoms 'n nuwe ronde word in die ontwikkeling van metodes om tipe 2-diabetes te bekamp.

In 2011 het die Internasionale Diabetesfederasie 'n verklaring afgelê waarin hulle hul ondersteuning vir chirurgie as behandeling vir diabetes meld. Verskeie dosyn kundiges het hierdie verklaring onderteken. Hulle het aangedui dat sulke operasies baie meer gereeld uitgevoer moet word as wat tans gedoen word. Dit sal die waarskynlikheid van die ontwikkeling van verskillende komplikasies van diabetes uitskakel. Die organisasie het ook 'n lys van praktiese aanbevelings vir die behandeling van diabetes deur chirurgie aangebied:

1.1. Tipe 2-diabetes en vetsug is chroniese siektes wat verband hou met metaboliese afwykings wat lei tot 'n verhoogde risiko van dood.
1.2. Siektes soos diabetes en vetsug is wydverspreid in baie lande ter wêreld en kan daarom as 'n wêreldwye probleem beskou word. Daarom moet hulle veral aandag kry van nasionale gesondheidstelsels en regerings.
1.3. Die voorkoming van die verspreiding van sulke siektes is slegs moontlik as daar op bevolkingsvlak aan hierdie probleme gewerk word. Daarbenewens moet alle pasiënte wat aan tipe 2-diabetes ly, kwaliteitbehandeling ontvang.
1.4. Die verskaffing van die aantal mense met diabetes behoort aan gesondheidsorgverskaffers bekend te wees. Pasiënte moet die doeltreffendste middele kry om die huidige siekte teen die siekte te beveg.
1.5. Behandeling moet uitgevoer word deur nie net benaderings soos mediese en gedragsgetroue te gebruik nie. Maag-operasies is ook 'n effektiewe behandelingsopsie vir mense met diabetes en vetsug. Die gebruik van chirurgie kan glukosevlakke optimaliseer. Daarbenewens verminder die behoefte aan medikasie óf heeltemal verdwyn. Daarom is die potensiaal van operasies as 'n effektiewe metode vir die behandeling van diabetes baie groot.
1.6. Met behulp van bariatriese chirurgie is dit moontlik om mense wat na die gebruik van medisyne nie genees kon word nie, te behandel. Dikwels het hulle ook verskillende gepaardgaande siektes.
1.7. Vir pasiënte met tipe 2-diabetes en 'n BMI van 35 en ouer, sou chirurgie 'n aanvaarbare opsie wees.
1.8. As die BMI by pasiënte 30-35 is, en die gekose terapie nie toelaat dat die ontwikkeling van diabetes beheer word nie, kan chirurgiese behandeling vir hulle as 'n maklike alternatief beskou word.
1.9. Ten opsigte van inheemse Asiërs en verteenwoordigers van ander etniese groepe wat 'n hoë risiko het, kan die besluit geneem word met 2,5 kg / m2 af.
1.10. Erge vetsug is 'n chroniese siekte met 'n hoë kompleksiteit. Benewens openbare waarskuwings wat die eienskappe van ernstige vetsug beskryf, moet pasiënte van doeltreffende en bekostigbare behandelings voorsien word.
1.11. Dit is moontlik om strategieë te ontwikkel waarvolgens diegene wat dit die nodigste het, toegang tot chirurgiese behandeling sal kry.
1.12. Die data wat ingesamel is, dui daarop dat chirurgie vir pasiënte met vetsug koste-effektief is.
1.13. Chirurgie vir pasiënte met tipe 2-diabetes moet volgens nasionale en internasionale aanvaarde standaarde uitgevoer word. Daarom moet 'n professionele evaluering van die pasiënt se toestand en sy opleiding uitgevoer word voor die intervensie. Dit is ook nodig om nasionale standaarde te ontwikkel spesifiek vir bariatriese chirurgie as dit kom by pasiënte met tipe 2-diabetes en 'n BMI van 35 of hoër.
1.14. Bariatriese chirurgie het 'n lae sterftesyfer. Hierdie statistieke is soortgelyk aan die resultate van die operasies aan die galblaas.
1.15. Die voordele van bariatriese chirurgie vir mense met tipe 2-diabetes behels ook die vermindering van die waarskynlikheid van dood weens verskillende oorsake.
1.16. Dit is noodsaaklik om 'n register op te stel van persone wat pasiënte na bariatriese ingryping sal binnekom. Dit is nodig vir die organisering van effektiewe sorg daarvoor en om die gevolge van operasies van hoë gehalte te monitor.

Kliniese studies.

Daar is tans geen konserwatiewe behandelings wat gebruik kan word om tipe 2-diabetes te genees nie. Metaboliese chirurgie in die vorm van maag- en biliopancreatiese bypass-chirurgie word daar egter baie groot kanse op 'n volledige genesing gegee. Hierdie operasies word tans baie gebruik vir die radikale behandeling van oortollige gewig. Soos u weet, is tipe 2-diabetes by oorgewig pasiënte baie algemeen as 'n comorbide patologie.Dit blyk dat die uitvoering van sulke operasies nie net lei tot die normalisering van gewig nie, maar ook 80-98% van die gevalle genees diabetes heeltemal. Hierdie feit het gedien as die beginpunt vir studies oor die moontlikheid om sulke metaboliese chirurgie te gebruik vir die radikale behandeling van tipe 2-diabetes by pasiënte, nie net met vetsug nie, maar ook met 'n normale gewig of in die teenwoordigheid van matige oortollige liggaamsgewig (met 'n BMI van 25-30).

Daar word intensiewe studies gedoen oor die werkingsmeganisme van metaboliese chirurgie. Aanvanklik is aanvaar dat gewigsverlies die belangrikste meganisme is in die normalisering van glukemie. Dit het egter geblyk dat die normalisering van glukemie en geslikte hemoglobien byna onmiddellik plaasvind nadat die maag- of biliopancreatiese omseiloperasie uitgevoer is, selfs voordat liggaamsgewig begin daal. Hierdie feit het ons laat kyk na ander verduidelikings vir die positiewe effek van die operasie op metabolisme. Daar word tans geglo dat die belangrikste meganisme van werking van die operasie is om die duodenum uit die gang van voedsel af te weer. Tydens maagomleiding chirurgie word voedsel direk na die ileum gestuur. Die direkte effek van voedsel op die slymvlies van die ileale lei tot die afskeiding van glukagonagtige peptied-1 (GLP-1), wat verwys na inkretiene. Hierdie peptied het 'n aantal eienskappe. Dit stimuleer die produksie van insulien in die teenwoordigheid van verhoogde glukosevlakke. Dit stimuleer die groei van beta-selle in die pankreas (dit is bekend dat met tipe 2-diabetes 'n verhoogde apoptose van beta-selle voorkom). Die herstel van die beta-selpoel is 'n uiters positiewe faktor. GLP-1 blokkeer glukagon-gestimuleerde glukose-produksie in die lewer. GLP-1 bevorder 'n gevoel van volheid deur die boogkern van die hipotalamus te stimuleer.

Kliniese studies.

Maagomleiding chirurgie het 'n geskiedenis van meer as 50 jaar. Die positiewe effek van hierdie tipe metaboliese chirurgie op die verloop van diabetes is herhaaldelik bevestig deur talle kliniese studies wat die langtermynresultate van operasies wat daarop gemik is om oortollige liggaamsgewig te verminder, bestudeer het. Daar is aangetoon dat 'n volledige genesing vir diabetes by 85% van die pasiënte na maagomleidingoperasies en 98% na biliopancreatiese omleidingoperasies waargeneem is. Hierdie pasiënte kon die geneesmiddelterapie heeltemal laat vaar. Die oorblywende 2-15% het 'n beduidende positiewe dinamika getoon in die vorm van 'n vermindering in die dosis antidiabetiese middels. 'N Studie van die langtermynresultate het getoon dat sterftes as gevolg van komplikasies van diabetes mellitus in die groep waar maagomleiding chirurgie uitgevoer is, 92% laer was as in die groep waar konserwatiewe behandeling uitgevoer is.

Kliniese studies is uitgevoer waarin die effek van metaboliese chirurgie op tipe 2-diabetes bestudeer is by pasiënte met normale liggaamsgewig en die teenwoordigheid van matige oortollige liggaamsgewig (met 'n BMI van tot 30). Hierdie studies het die positiewe resultate van 'n 90% -kuur vir tipe 2-diabetes in hierdie kategorie pasiënte volledig gedupliseer en die oorblywende 10% positiewe dinamika.

Soortgelyke resultate in die behandeling van tipe 2-diabetes na maagomleiding-operasies is by adolessente pasiënte verkry.

As die liggaamsmassa-indeks van 'n pasiënt met diabetes 35 of hoër is, word die operasie as onvoorwaardelik aangedui.

As die situasie terselfdertyd pasiënte met 'n normale of matige verhoogde liggaamsgewig het, is dit noodsaaklik om die risiko's van chirurgie en die moontlike positiewe gevolge wat deur middel van suikersiekte verkry kan word, te beoordeel. Met inagneming van die feit dat selfs die uitvoering van bekwame konserwatiewe terapie nie 'n betroubare voorkoming van komplikasies met diabetes is nie (diabetiese retinopatie, nefropatie, neuropatie en angiopatie met die hele spektrum van hul ernstige gevolge), kan die gebruik van metaboliese chirurgie 'n belowende behandelingsmetode wees, selfs in hierdie groep pasiënte met tipe 2-diabetes. .

Daar word tans geglo dat chirurgie aangedui word vir 'n pasiënt met tipe 2-diabetes met 'n BMI van minder as 35, as hy nie 'n kompensasie vir die verloop van die siekte met orale medikasie kan kry nie, en u moet insulien gebruik. Aangesien die voorste meganisme van die siekte by 'n pasiënt met tipe 2-diabetes mellitus insulienweerstandigheid is, en nie insulientekort nie, blyk hierdie aanstelling van ekstra eksogene insulien 'n streng verpligte maatreël te wees wat nie op die oorsaak van die siekte gerig is nie. Aan die ander kant lei dit tot die verwydering van insulienweerstandigheid gelyktydig met die normalisering van die glukemieniveau. By Ballanthyne GH et al, byvoorbeeld, is die vlak van insulienweerstandigheid by pasiënte voor en na maagomleidingoperasies bestudeer volgens die klassieke HOMA-IR-metode. Daar is getoon dat die vlak van HOMA voor die operasie gemiddeld 4,4 was en na die maagomleiding-operasie het dit gemiddeld tot 1,4 gedaal, wat binne die normale omvang is.

Die derde groep indikasies is omseiloperasies by pasiënte met diabetes mellitus met 'n BMI van 23-35 wat nie insulien ontvang nie. Hierdie groep pasiënte is tans 'n navorsingsgroep. Daar is pasiënte met 'n normale of effens verhoogde gewig wat die probleem van hul diabetes radikaal wil oplos. Dit word by sulke studies ingesluit. Die resultate is baie bemoedigend - 'n stabiele kliniese en laboratoriumverligting van diabetes in hierdie groep word by alle pasiënte behaal.

Die belangrikheid van metaboliese chirurgie vir die behandeling van pasiënte met tipe 2-diabetes mellitus

In die eerste plek speel metaboliese chirurgie 'n groot rol in die behandeling van pasiënte met tipe 2-diabetes. Hierdie siekte is 'n mediese, sosiale en ekonomiese probleem vir die mensdom. Dit is oor die hele wêreld versprei, lei tot ernstige komplikasies, lei tot ernstige ongeskiktheid en sterftes.

Konserwatiewe metodes is tans nie bekend vir die behandeling van pasiënte met tipe 2-diabetes nie. Metaboliese chirurgie tegnieke soos maag- en biliopancreatiese omleidingchirurgie bied 'n goeie kans op genesing vir mense wat aan hierdie siekte ly. Hierdie metodes word tans wyd gebruik vir die behandeling van oorgewig pasiënte. By hierdie mense is tipe II-diabetes redelik algemeen.

Dit het geblyk dat na sulke operasies nie net die gewig normaliseer nie, maar in 90% van die gevalle diabetes mellitus genees word. Dit dien as die belangrikste beginpunt vir studies wat duidelik maak of metaboliese chirurgie gebruik kan word om tipe 2-diabetes onomkeerbaar te behandel, nie net by vetsugtige pasiënte nie, maar ook by individue wat normaal of matig in liggaamsgewig is (indeks liggaamsgewig nie meer as 25) is nie.

Hoe metaboliese chirurgie werk

Daar is verskillende menings oor die werkingsmeganismes van metaboliese chirurgie. Aanvanklik het kenners geglo dat die voorste meganisme in normalisering van bloedglukose is 'n afname in liggaamsgewig. Na 'n geruime tyd blyk dit dat die konsentrasie van glukose en hemoglobien wat daarmee gepaard gaan, normaliseer na dieselfde periode na die toediening van shunts.

Fig. Mini maagomleiding
1 - slukderm, 2 - klein maag,
4 - 'n groot maag is afgesit van die spysvertering,
5 - lus van die dunderm vasgesteek aan die klein maag,
6 - die laaste lus van die dunderm

Tans is die belangrikste meganisme van werking van die operasie die afskakeling van die duodenum van die proses om die voedselklont te verskuif. Na maagomleiding-operasies word die inhoud van die maag direk na die ileum gestuur. Voedsel beïnvloed die slymvlies van hierdie ingewande direk, wat lei tot die produksie van 'n spesiale stof wat die sintese van insulien stimuleer in die teenwoordigheid van 'n toename in glukose. Dit stimuleer ook die groei van die pankreasselle wat insulien produseer. Die herstel van hul getal het 'n positiewe uitwerking op die toestand van koolhidraatmetabolisme.

Hierdie stof stimuleer die produksie van glukose deur lewerselle, aktiveer die kerne van die hipotalamus, wat verantwoordelik is vir versadiging. Danksy hierdie, kom die gevoel van volheid baie vinniger nadat u minder kos geëet het.