Twee uur mondelinge glukosetoets tydens swangerskap

Wanneer u 'n toets van twee uur glukosetoleransie uitvoer (2 uur glukosetoets) gebruik nie 50 nie, maar 75 gram glukosepoeier, wat voorheen in 300 ml drinkwater opgelos is. Water word vyf minute in klein slukkies gedrink. Moet nie in een sluk drink nie, want die oplossing wat voortspruit, is baie soet en by 'n swanger vrou kan dit braak. Dan moet die toets weer herhaal word, maar nie op dieselfde dag nie. As 'n vrou oggendaanvalle gehad het, moet sy 'n paar suurlemoenskyfies saamneem, wat haar goed klop.

Voor die toets kan u nie agt uur voor die begin van voedsel eet nie, daarom word dit meestal in die vroeë oggendure voorgeskryf (ongeveer 6-7 uur soggens), sodat die vrou nog nie 'n sterk gevoel van honger het nie en nie tyd het om te byt nie.

Die metodologie vir hierdie studie is redelik eenvoudig. Vir die diagnose word bloed van die vinger of in die vlies in die aar geneem ('n meer betroubare metode!). daarna word 'n bloedmonster noukeurig deur 'n laboratoriumassistent bestudeer om die glukose-inhoud in bloedplasma (glukemie) te bepaal. Dan drink die vrou glukoseoplossing, en vir die volgende twee uur kan sy nie eet nie (selfs kougom kou) en loop, sy kan net water drink (nie koolzuurhoudend nie!). Twee uur later sal die tegnikus die bloedmonster herhaal. Evaluering van die resultate word op hierdie manier uitgevoer (die tabel toon die opsies vir glukemiese tempo):

Mondelinge glukosetoleransie toets

'N Orale glukosetoleransietoets is 'n lang, maar baie informatiewe bloedsuikertoets. Dit word geneem deur mense wie se vas bloedsuikertoets 'n resultaat van 6,1-6,9 mmol / L getoon het. Met behulp van hierdie toets, kan u die diagnose van diabetes bevestig of ontken. Dit is ook die enigste manier om 'n verswakte glukosetoleransie by persone op te spoor, dit wil sê prediabetes.

Voordat hy 'n glukosetoleransietoets onderneem, moet 'n persoon 3 dae onbeperk eet, dit wil sê meer as 150 g koolhidrate per dag verbruik. Fisieke aktiwiteit moet normaal wees. Die laaste aandmaal behoort 30-50 g koolhidrate te bevat. Snags moet u 8-14 uur honger ly, terwyl u water kan drink.

Voordat 'n glukosetoleransietoets uitgevoer word, moet faktore wat die resultate daarvan kan beïnvloed, oorweeg word. Dit sluit in:

aansteeklike siektes, insluitend verkoue,
fisieke aktiwiteit, as dit veral gering was, of andersom,
medikasie neem wat die bloedsuiker beïnvloed.

Die volgorde van die mondelinge glukosetoleransietoets:

'N Pasiënt word getoets vir vasende bloedsuiker.
Onmiddellik daarna drink hy 'n oplossing van 75 g glukose (82,5 g glukose-monohydraat) in 250-300 ml water.
Neem na 2 uur 'n tweede bloedtoets vir suiker.
Soms neem hulle ook elke 30 minute tussentydse bloedtoetse vir suiker.

Vir kinders is die 'las' van glukose 1,75 g per kilogram liggaamsgewig, maar hoogstens 75 g. Rook word nie gedurende 2 uur toegelaat tydens die toets nie.

As glukosetoleransie verswak, d.w.s. die bloedsuikervlak daal nie vinnig genoeg nie, beteken dit dat die pasiënt 'n aansienlik groter risiko vir diabetes het. Dit is tyd om oor te skakel na 'n lae-koolhidraat dieet om die ontwikkeling van 'regte' diabetes te voorkom.

Glukosetoleransie toets vir swangerskap: indikasies en kontraindikasies

In ooreenstemming met die brief van die Ministerie van Gesondheid van die Russiese Federasie van 17 Desember 2013 nr. 15-4 / 10 / 2-9478 vir die spoedige opsporing van swangerskapsdiabetes mellitus tussen 24 en 28 weke van dragtigheid (die optimale periode is 24-26 weke) alle swanger vroue 'n mondelinge glukosetoleransietoets word uitgevoer. In uitsonderlike gevalle kan 'n glukosetoleransietoets tot 32 weke van swangerskap uitgevoer word.

Kontra-indikasies vir die glukosetoleransietoets is:

individuele glukose-onverdraagsaamheid,
manifesteer diabetes (eers gediagnoseer diabetes mellitus tydens swangerskap),
siektes van die spysverteringskanaal, gepaard met 'n verswakte opname van glukose (stortingsindroom of resekteerde maagsindroom, verergering van chroniese pankreatitis, ens.).

Tydelike kontraindikasies vir die toets is:

vroeë toksikose van swanger vroue (braking, naarheid),
die behoefte om aan streng bedrus te voldoen (die toets word eers uitgevoer totdat die motorregering uitgebrei is),
akute inflammatoriese of aansteeklike siekte.

Wat is 'n glukosetoleransietoets?

Glukosetoleransietoets (GTT) is 'n laboratoriummetode vir die diagnose van verskillende afwykings van glukose-metabolisme in die menslike liggaam. Met behulp van hierdie studie is dit moontlik om 'n diagnose van diabetes mellitus tipe, verswakte glukosetoleransie vas te stel. Dit word in alle twyfelagtige gevalle gebruik, teen die grenswaardes van glukemie, sowel as in die teenwoordigheid van tekens van diabetes teen die agtergrond van normale bloedsuiker.

GGT evalueer die vermoë van die menslike liggaam om glukosekomponente deur organe en weefsels af te breek en op te neem.

Die metode bestaan uit die bepaling van die konsentrasie van glukose op 'n leë maag, dan 1 en 2 uur na glukemiese vrag. Dit wil sê, die pasiënt word uitgenooi om 75 gram droë glukose te drink, opgelos in milliliter warm water, vir mense met 'n verhoogde liggaamsgewig is 'n ekstra volume glukose nodig, bereken volgens die formule 1 gram per kilogram, maar nie hoër as 100 nie.

Om die gevolglike stroop beter te verdra, is dit moontlik om suurlemoensap daarby te voeg. By ernstig siek pasiënte wat akute hartsinfarkt, beroerte, asma-status, glukose gehad het, is dit raadsaam om nie glukose in te dien nie; eerder word 'n klein ontbyt met 20 gram maklik verteerbare koolhidrate toegelaat.

Om die prentjie te voltooi, kan bloedsuikermetings elke halfuur geneem word (in totaal is dit nodig om 'n glukemiese profiel op te stel (suikerkurwe-grafiek).

Die navorsingsmateriaal is 1 milliliter bloedserum wat uit die veneuse bed geneem is. Daar word geglo dat veneuse bloed die informatiefste is en akkurate en betroubare aanwysers volgens internasionale standaarde bied. Die tydsduur om die toets te voltooi is 1 dag. Die studie word onder gepaste omstandighede onderworpe aan aseptiese reëls uitgevoer en is in byna alle biochemiese laboratoriums beskikbaar.

GTT is 'n hoogs sensitiewe toets met feitlik geen komplikasies of newe-effekte nie. Indien wel, word dit geassosieer met die reaksie van die pasiënt se onstabiele senuweestelsel op 'n punktuêre aar en 'n bloedmonster.

Die tweede toets word toegelaat om nie vroeër as na een maand uitgevoer te word nie.

Aanduidings vir die uitvoering van 'n toleransietoets

Die glukosetoleransietoets word in 'n groter mate uitgevoer om prediabetes op te spoor. Om diabetes mellitus te bevestig, is dit nie altyd nodig om 'n strestoets uit te voer nie; dit is voldoende om een verhoogde suikerwaarde in die bloedstroom in die laboratorium te hê.

In sommige gevalle is dit nodig om 'n glukosetoleransietoets aan 'n persoon voor te skryf:

daar is simptome van diabetes, maar roetine-laboratoriumtoetse bevestig nie die diagnose nie,
oorerflike diabetes is swaar (moeder of vader het hierdie siekte),
vasende bloedglukosewaardes is effens hoër as die norm, maar daar is geen simptome wat kenmerkend van diabetes is nie,
glukosurie (die teenwoordigheid van glukose in die urine),
oorgewig,
glukosetoleransie-analise word by kinders uitgevoer as daar 'n predisposisie vir die siekte is en by die geboorte die kind 'n gewig van meer as 4,5 kg gehad het, en ook 'n verhoogde liggaamsgewig het in die groeiproses,
swanger vroue spandeer in die tweede trimester, met verhoogde glukose in die bloed op 'n leë maag,
gereelde en herhalende infeksies op die vel, in die mondholte of langdurige genesing van wonde op die vel.

Aanduidings vir

Pasiënte met die volgende faktore kan 'n algemene praktisyn, ginekoloog, endokrinoloog verwys na 'n glukosetoleransietoets tydens swangerskap of vermoedelike diabetes mellitus.

vermeende tipe 2-diabetes
die werklike teenwoordigheid van diabetes,
vir die seleksie en aanpassing van behandeling,
as u vermoed of swangerskapsdiabetes het,
prediabetes,
metaboliese sindroom
wanfunksionering van die pankreas, byniere, pituïtêre klier, lewer,
verswakte glukosetoleransie,
vetsug, endokriene siektes,
selfbestuur van diabetes.

Hoe om 'n glukosetoleransietoets te neem

As die dokter een van die siektes hierbo genoem vermoed, verwys hy na die analise van glukosetoleransie. Hierdie ondersoekmetode is spesifiek, sensitief en 'buierig'. Daar moet deeglik voorberei word daarop om nie vals resultate te kry nie, en kies dan saam met die dokter 'n behandeling om die risiko's en moontlike bedreigings, komplikasies tydens diabetes mellitus uit te skakel.

Voorbereiding vir die prosedure

Voor die toets moet u sorgvuldig voorberei. Voorbereidingsmaatreëls sluit in:

'n verbod op alkohol vir etlike dae,
jy mag nie rook op die dag van ontleding nie,
vertel die dokter oor die vlak van fisieke aktiwiteit,
moenie soet kos per dag eet nie, moenie op die dag van ontleding baie water drink nie, volg 'n goeie dieet,
neem stres in ag
moenie 'n toets vir aansteeklike siektes, postoperatiewe toestand,
ophou medikasie neem vir drie dae: suikerverlaging, hormonaal, stimulerend metabolisme, druk op die psige.

Hoe toets u glukosetoleransie tydens swangerskap?

Die glukose-verdraagsaamheidstoets is 'n strestoets met glukose (75 g), wat 'n veilige diagnostiese toets is om koolhidraatmetabolismestoornisse tydens swangerskap op te spoor.

Die voorbereiding vir hierdie studie is nouer en deegliker as vir 'n eenvoudige bepaling van die vlak van glukose in die bloed.

Die toets word uitgevoer op die agtergrond van gereelde voeding (ten minste 150 g koolhidrate per dag) vir ten minste 3 dae voor die studie. Die studie word in die oggend op 'n leë maag uitgevoer na 'n vaste nag van 8-14 uur. Die laaste maaltyd moet noodwendig 30-50 g koolhidrate bevat. Medisyne wat die bloedglukose beïnvloed (multivitamiene en ysterpreparate wat koolhidrate, glukokortikoïede, ß-blokkeerders (drukmedisyne), adrenergiese agoniste (byvoorbeeld ginipral) bevat, moet indien moontlik na die toets geneem word.

Tydens swangerskapstoetsing vir glukose drie keer word bloed uit 'n aar vir glukose geneem:

Die basislyn (agtergrond) vasende bloedsuikervlak word gemeet. Nadat die eerste veneuse bloedmonster geneem is, word glukose onmiddellik gemeet. As die glukosevlak 5,1 mmol / L of hoër is, word 'n diagnose gemaak Swangerskapsdiabetes. As die aanwyser gelyk is aan 7,0 mmol / L of hoër, word 'n voorlopige diagnose gemaak Manifes (eerste opgespoor) diabetes mellitus tydens swangerskap. In beide gevalle sal die toets nie verder uitgevoer word nie. As die resultaat binne die normale bereik is, gaan die toets voort.
As die toets voortduur, moet die swanger vrou 5 minute lank 'n glukoseoplossing drink, bestaande uit 75 g droë (anhidriet of watervrye) glukose, opgelos in 250-300 ml warm (37-40 ° C) en nie-koolzuurhoudende (of gedistilleerde) water drink. Die aanvang van 'n glukose-oplossing word beskou as die begin van 'n toets.
Die volgende bloedmonsters word geneem om die glukosevlak van die veneuse plasma te bepaal 1 en 2 uur na die oplaai van glukose. Na ontvangs van die aanduiding van die resultate Swangerskapsdiabetes na die 2de bloedmonster, stop die toets en word die derde bloedmonster nie uitgevoer nie.

In totaal bestee 'n swanger vrou ongeveer 3-4 uur aan die toets van 'n glukosetoleransie. Tydens die toets is kragdadige aktiwiteite verbode (u kan nie loop nie, nie staan nie). 'N Swanger vrou moet 'n uur spandeer tussen alleen bloed neem, gemaklik sit en lees van 'n boek en nie emosionele spanning ervaar nie. Eet is teenaangedui, maar drinkwater is nie verbode nie.

Kontra-indikasies vir ontleding

Spesifieke kontraindikasies waarin 'n glukosetoleransietoets nie uitgevoer kan word nie:

noodtoestande (beroerte, hartaanval), beserings of chirurgie,
uitgespreek diabetes mellitus,
akute siektes (pankreatitis, gastritis in die akute fase, kolitis, akute respiratoriese infeksies en ander),
medisyne neem wat die vlak van glukose in die bloed verander.

Bloedglukosetempo tydens swangerskap

Die interpretasie van die toetsuitslae word gedoen deur verloskundige-ginekoloë, terapeute, algemene praktisyns. Spesiale advies van 'n endokrinoloog om vas te stel dat die feit dat die koolhidraatmetabolisme tydens swangerskap geskend word, is nie nodig nie.

Norm vir swanger vroue:

vasende veneuse plasmaglukose minder as 5,1 mmol / L
na 1 uur tydens die glukosetoleransietoets minder as 10,0 mmol / L.
na 2 uur, meer as of gelyk aan 7,8 mmol / L en minder as 8,5 mmol / L.

Beheer en behandeling van swanger vroue met swangerskapsdiabetes

Dieetterapie word getoon met die volledige uitsondering van maklik verteerbare koolhidrate en vetbeperking, 'n eenvormige verdeling van die daaglikse hoeveelheid voedsel vir 4-6 onthale. Koolhidrate met 'n hoë voedingsinhoud moet hoogstens 38-45% van die daaglikse kalorie-inname uitmaak, proteïene 20-25% (1,3 g / kg), vette - tot 30%. Vroue met 'n normale liggaamsmassa-indeks (BWI) (18 - 24,99 kg / vk M) word aanbeveel om 'n daaglikse kalorie-inname van 30 kcal / kg, met 'n oormaat (liggaamsgewig beter as ideaal met 20-50%, BMI 25 - 29) , 99 kg / vk M) - 25 kcal / kg, met vetsug (liggaamsgewig beter as ideaal met meer as 50%, BMI> 30) - 12-15 kcal / kg.

Aërobiese oefening gedoseer in die vorm van stap vir ten minste 150 minute per week in die swembad. Vermy oefeninge wat 'n toename in bloeddruk (BP) en hipertonisiteit van die baarmoeder kan veroorsaak.

Vroue wat swangerskapsdiabetes ondervind het, loop 'n groot risiko om dit in die toekoms in latere swangerskappe en tipe 2-diabetes te ontwikkel. Daarom moet hierdie vroue voortdurend deur die endokrinoloog en verloskundige-ginekoloog gemonitor word.

Tipes glukosetoleransie toets

Afhangend van die metode om glukose in die liggaam in te voer, word die glukosetoleransietoets in twee soorte verdeel:

mondeling (per mond, per mond),
parenteraal (binneaarse, inspuiting).

Die eerste metode is die algemeenste as gevolg van die minder indringende en gemaklike uitvoering. Die tweede word onwillekeurig gebruik vir verskillende oortredings van die prosesse van absorpsie, beweeglikheid, ontruiming in die spysverteringskanaal, sowel as in toestande na chirurgiese ingrepe (byvoorbeeld maagreseksie).

Boonop is die parenterale metode effektief vir die beoordeling van die geneigdheid vir hiperglykemie by familielede van die verwantskaplyn van pasiënte met diabetes mellitus. In hierdie geval kan die insulienkonsentrasie binne die eerste paar minute na glukose-inspuiting addisioneel bepaal word.

Die tegniek vir die inspuiting van GTT is soos volg: die pasiënt word binne minute binneaars ingespuit met 'n 25-50% glukose-oplossing (0,5 gram per 1 kg liggaamsgewig). Bloedmonsters vir die meet van vlakke word geneem uit 'n ander aar 0, 10, 15, 20, 30 minute na die aanvang van die studie.

Daarna word 'n grafiek opgestel wat die glukosekonsentrasie vertoon volgens die tydsinterval na die koolhidraatbelasting.Kliniese diagnostiese waarde is die tempo van afname in suikervlak, uitgedruk as 'n persentasie. Gemiddeld is dit 1,72% per minuut. By ouer en ouer mense is hierdie waarde ietwat minder.

Enige tipe glukosetoleransietoets word slegs uitgevoer met die opdrag van die behandelende geneesheer.

Suikerkromme: aanduidings vir GTT

Die toets toon die latente verloop van hiperglikemie of prediabetes.

U kan hierdie toestand vermoed en GTT voorskryf nadat die suikerkurwe bepaal is, in die volgende gevalle:

die teenwoordigheid van diabetes by naasbestaandes,
vetsug (liggaamsmassa-indeks bo 25 kg / m2),
by vroue met patologie van voortplantingsfunksie (miskraam, voortydige geboorte),
die geboorte van 'n kind met 'n geskiedenis van abnormale ontwikkelings,
arteriële hipertensie
skending van lipiedmetabolisme (hipercholesterolemie, dislipidemie, hipertriglyceridemie),
jig,
episodes van verhoogde glukose in reaksie op stres, siektes,
kardiovaskulêre siekte
nefropatie van onbekende etiologie,
lewerskade
gevestigde metaboliese sindroom,
perifere neuropatieë van verskillende erns,
gereelde letsels in die pustulêre vel (furunculosis),
patologie van die skildklier, byniere, pituïtêre klier, eierstokke by vroue,
hemochromatose,
hipoglisemiese toestande
die gebruik van medisyne wat bloedglukemie verhoog,
ouderdom ouer as 45 jaar (met 'n frekwensie van navorsing 1 keer in 3 jaar),
trimester van swangerskap met die oog op voorkomende ondersoek.

GTT is onontbeerlik om die twyfelagtige resultaat van 'n roetine bloedglukosetoets te verkry.

Reëls vir voorbereiding vir die toets

Glukosetoleransietoets moet soggens op 'n leë maag uitgevoer word (die pasiënt moet ophou om minstens 8 uur te eet, maar nie meer nie

Water word toegelaat. Gedurende die voorafgaande drie dae moet u terselfdertyd die normale fisieke aktiwiteit volg, voldoende koolhidrate ontvang (nie minder nie as 'n gram per dag), ophou rook en alkoholiese drankies drink, nie te veel koel nie en psigoterapeutiese onrus vermy.

In die dieet die aand voor die studie moet 'n gram koolhidrate teenwoordig wees. Dit is streng verbode om op die dag van die studie koffie te drink.

Tydens die opneem van 'n bloedmonster moet die posisie van die pasiënt na 'n kort rusie rustig lê of sit, rustig, in die kamer waar die studie uitgevoer word, moet 'n voldoende temperatuurregime, humiditeit, lig en ander higiëniese vereistes in ag geneem word, wat slegs in 'n laboratorium of behandeling kamer binnepasiënt hospitaal.

Om die suikerkurwe objektief te vertoon, moet GTT herplan word as:

die toetspersoon is in die prodromale of akute periode van enige aansteeklike en inflammatoriese siekte,
die afgelope dae is chirurgie uitgevoer,
daar was 'n ernstige stresvolle situasie,
die pasiënt is beseer
Sommige medikasie (kafeïen, kalsitonien, adrenalien, dopamien, antidepressante) is opgemerk.

Verkeerde resultate kan verkry word met kaliumtekort in die liggaam (hipokalemie), verswakte lewerfunksie en die werking van die endokriene stelsel (adrenale kortikale hiperplasie, Cushingsiekte, hipertireose, pituïtêre adenoom).

Die reëls vir die voorbereiding van die parenterale metode van GTT is soortgelyk aan dié vir mondglukose.

Voor te berei vir 'n glukosetoleransietoets

Dit is belangrik om te weet dat voordat u 'n glukosetoleransietoets doen, 'n eenvoudige maar verpligte voorbereiding nodig is. Die volgende voorwaardes moet nagekom word:

glukosetoleransietoets word slegs teen die agtergrond van 'n gesonde persoon uitgevoer,
bloed word op 'n leë maag gegee (die laaste maaltyd voor ontleding moet minstens 8-10 uur duur),
dit is ongewens om u tande te borsel en kougom te gebruik voor die ontleding (kougom en tandepasta kan 'n klein hoeveelheid suiker bevat wat reeds in die mondholte opgeneem word. Die resultate kan dus vals oorskat word),
alkohol is ongewens op die vooraand van die toets en rook is uitgesluit,
Voor die toets moet u u normale normale leefstyl lei, oormatige fisieke aktiwiteit, spanning of ander psigo-emosionele afwykings is nie wenslik nie,
dit is verbode om hierdie toets uit te voer terwyl u medikasie neem (medikasie kan die toetsuitslae verander).

Toetsmetodologie

Hierdie ontleding word in die hospitaal onder toesig van mediese personeel uitgevoer en is soos volg:

soggens, streng op 'n leë maag, neem die pasiënt bloed uit 'n aar en bepaal die vlak van glukose daarin,
word die pasiënt aangebied om 75 gram watervrye glukose in 300 ml suiwer water opgelos te drink (vir kinders word glukose opgelos teen 'n hoeveelheid van 1,75 gram per 1 kg liggaamsgewig),
2 uur na die drink van die glukoseoplossing, bepaal die vlak van glukose in die bloed,
bepaal die dinamika van veranderinge in bloedsuiker volgens die resultate van die toets.

Dit is belangrik dat die glukosevlak onmiddellik bepaal word in die bloed wat geneem word vir 'n onmiskenbare resultaat. Dit mag nie vries, vervoer vir lang periodes of 'n lang tyd by kamertemperatuur bly nie.

Evaluering van die suikertoetsresultate

Evalueer die resultate met normale waardes wat 'n gesonde persoon behoort te hê.

Swakker glukosetoleransie en verswakte vastende glukose is prediabetes. In hierdie geval kan slegs 'n glukosetoleransie toets help om 'n geneigdheid tot diabetes te identifiseer.

Glukosetoleransie toets tydens swangerskap

'N glukose-ladingstoets is 'n belangrike diagnostiese teken van die ontwikkeling van diabetes by 'n swanger vrou (swangerskapsdiabetes). In die meeste damesklinieke is hy opgeneem in die verpligte lys van diagnostiese maatreëls en is aangedui vir alle swanger vroue, tesame met die gewone bepaling van vastende bloedglukose. Maar meestal word dit uitgevoer volgens dieselfde aanduidings as nie-swanger vroue.

In verband met 'n verandering in die werking van die endokriene kliere en 'n verandering in die hormonale agtergrond, loop swanger vroue die risiko om diabetes te ontwikkel. Die bedreiging van hierdie toestand is nie net vir die moeder self nie, maar ook vir die ongebore kind.

As die vrou se bloed 'n hoë glukosevlak het, sal sy die fetus beslis binnedring. Oormatige glukose lei tot die geboorte van 'n groot kind (ouer as 4-5,5 kg), 'n neiging tot diabetes en skade aan die senuweestelsel. Daar is baie selde geïsoleerde gevalle waar die swangerskap met premature geboorte of miskraam kan eindig.

Die interpretasie van die verkreë toetswaardes word hieronder aangebied.

Gevolgtrekking

'N Glukosetoleransietoets is opgeneem in die standaarde vir die verskaffing van gespesialiseerde mediese sorg vir pasiënte met diabetes mellitus. Dit maak dit moontlik vir alle pasiënte wat geneig is tot diabetes mellitus of met vermoedelike diabetes dit gratis kan kry onder die beleid van verpligte gesondheidsversekering in die kliniek.

Die inligtingsinhoud van die metode maak dit moontlik om 'n diagnose op te stel in die eerste fase van die ontwikkeling van die siekte en dit betyds te voorkom. Diabetes mellitus is 'n leefstyl wat aangeneem moet word. Die lewensverwagting met hierdie diagnose hang nou heeltemal af van die pasiënt self, sy dissipline en die korrekte implementering van die aanbevelings van spesialiste.