Diabetes insipidus: simptome, behandeling, oorsake, tekens

Diabetes insipidus is 'n siekte wat gekenmerk word deur ernstige poliurie weens die onvermoë van die niere om urine te konsentreer as gevolg van 'n tekort of 'n verswakte werking van ADH.

'N Afname in die afskeiding of werking van ADH gaan gepaard met 'n verhoogde vloeistofverlies (ND), wat die rede is vir die belangrikste manifestasies van die siekte.

Diabetes insipidus (ND) is 'n patologiese toestand waarin 'n groot hoeveelheid verdunde en hipotoniese urine verlore gaan.

Oorsake van diabetes insipidus

Die eerste plek by volwassenes behoort aan craniocerebrale beserings en neurochirurgiese ingrepe, terwyl die CNS gewasse veral in die kinderjare oorheers (craniopharyngioma, kiemkirma, glioma, pituïtêre adenoom). Ander oorsake kan wees metastases van kwaadaardige neoplasmas, vaskulêre letsels (hartaanvalle, bloeding, aneurismes), infiltratiewe letsels (histiocytosis, tuberkulose, sarkoidose), aansteeklike siektes (toksoplasmose, sitomegalovirus infeksie, meningitis, enkefalitis). 'N Outo-immuun letsel van die neurohipofise in die vorm van limfositiese infundibulohypophysitis is skaars.

Ongeveer 5% van die pasiënte het 'n familiale vorm van neurogeniese diabetes insipidus met outosomale dominante oorerwing. Hierdie siekte word veroorsaak deur 'n mutasie van die vasopressienvoorlopergeen, prepropressophysin, geleë op die 20ste chromosoom.

Sentrale diabetes insipidus is voorheen beskou as 'n noodsaaklike komponent van DIDMOAD-sindroom, oftewel Tungsten-sindroom. Volgens moderne data kom hierdie uiters seldsame genetiese siekte voor as gevolg van 'n mutasie van die WFS1-geen op die 4de chromosoom wat die transmembraanproteïne-tungstamien kodeer, wat betrokke is by die vervoer van kalsiumione in die endoplasmiese netwerk van neurone en ß-selle van die pankreas eilande. Die belangrikste simptome is insulienafhanklike diabetes en 'n progressiewe afname in visie. Skade aan die sentrale senuweestelsel, insluitend diabetes insipidus, ontwikkel later (20-30 jaar) en nie by alle pasiënte nie.

Die nederlaag van die hipotalamus-pituïtêre streek met die ontwikkeling van diabetes insipidus kan soms waargeneem word by seldsame genetiese siektes soos Lawrence-Moon-Barde-Beadle-sindroom (kort statuur, vetsug, geestelike onderontwikkeling, retinale pigment degenerasie, polydaktieus, hipogonadisme en urogenitale anomalieë) Hesxl transkripsie faktor.

Gestageniese diabetes insipidus manifesteer tydens swangerskap. In hierdie geval verhoog die plasenta die afbraak van ADH, wat die ensiem cysteïne aminopeptidase produseer, wat ontwerp is om oksitosien te vernietig, maar ook vasopressien vernietig.

Nephrogenic diabetes insipidus in die uitgebreide vorm is baie minder algemeen hipotalamus-pituïtêre. Kongenitale nefrogeniese diabetes insipidus is 'n seldsame genetiese siekte wat veroorsaak word deur onsensitiwiteit vir ADH. Die X-gekoppelde resessiewe vorm, wat veroorsaak word deur mutasies van die vasopressien tipe 2-reseptorgeen, is geïsoleer, en outosomale resessiewe en outosomale dominante mutasies van die aquaporin-2 geen (transmembraan waterkanaal van die apikale membraan van die versameling van kanaalepiteelselle) kom selfs minder voor.

Verworwe nefrogeniese diabetes insipidus manifesteer baie meer gereeld as aangebore, maar word gekenmerk deur 'n minder aanskoulike kliniese beeld en omkeerbaarheid van afwykings. Die oorsaak daarvan is meer gereeld as ander litiumpreparate, wat die intrasellulêre seinoordrag van vasopressienreseptore kan ontwrig. Gentamicien, metacyclin, isophosphamide, colchicine, vinblastine tolazamide, fenytoïne, norepinefrien (norepinefrien), lus en osmotiese diuretika het 'n soortgelyke effek met langdurige en massiewe gebruik. Elemente van nefrogeniese diabetes kan waargeneem word by elektrolietafwykings (hipokalemie, hiperkalsemie), niersiekte (piëlonefritis, tubulo-interstitiële nefritis, polisistiese, postobstruktiewe uropatie), amyloidose, myeloom, sekelselanemie en sarkoidose.

Patogenese van diabetes insipidus

Die afskeiding van vasopressien word gereguleer deur die anterior hypothalamus osmoreceptors, wat reageer op osmolaliteitsskommelings van minder as 1% van die oorspronklike. Natuurlike vloeistofverlies (urine en sweet, asemhaling) lei tot 'n geleidelike toename in die osmolaliteit van bloedplasma. Met die toename na 282–285 mosm / kg, begin die sekresie van vasopressien toeneem. Die oormatige inname van vloeistowwe en 'n afname in plasma-osmolaliteit belemmer, in teenstelling, die afskeiding van ADH, wat lei tot 'n skerp afname in die herabsorpsie van die water en 'n toename in urienproduksie.

Sentraal (neurohypophysial) diabetes insipidus

In die sentrale ND word hipotoniese polyuria waargeneem as gevolg van absolute of relatiewe tekort aan ADH-sekresie, ondanks voldoende stimulering van sekresie en normale nierrespons op ADH. Sentraal ND word in subtipes verdeel.

Afhangend van die mate van ADH-tekort:

• volledige sentrale ND word gekenmerk deur 'n volledige onvermoë om ADH te sintetiseer of af te skei,
• onvolledige sentrale ND word gekenmerk deur onvoldoende sintese of afskeiding van ADH.

Afhangend van die oorerflikheid:

• familie-sentrale ND is 'n seldsame patologie, geërf deur 'n outosomale dominante tipe met verskillende vloeipatrone en ontwikkel in die kinderjare. Die meeste genetiese afwykings hou verband met 'n modifisering van die struktuur van die neurofisienmolekule, wat waarskynlik die intrasellulêre vervoer van prohormoon,
• verkry sentrale ND ontstaan ​​weens 'n aantal redes.

Oorsake van sentrale diabetes insipidus

Primêre ND (nie verkry nie)

Sekondêre ND (verkry)

Nefrogeniese diabetes insipidus

Dit word gekenmerk deur konstante hipotoniese poliurie, ondanks 'n voldoende ADH-vlak, en die toediening van eksogene ADH beïnvloed nie die volume uriene wat uitgeskei word of die osmolariteit daarvan nie. Nephrogenic ND is verdeel in subtipes.

Afhangend van die mate van ADH-tekort.

• Volledige nefrogeniese ND word gekenmerk deur 'n volledige onvermoë om op vasopressien te reageer, selfs in farmakologiese dosisse.
• Onvolledige nefrogeniese ND word gekenmerk deur die vermoë om op farmakologiese dosisse vasopressienpreparate te reageer.

Afhangend van die oorerflikheid.

• Erflike nefrogeniese ND kom voor as gevolg van mutasies in twee verskillende sones. In 90% van die gevalle veroorsaak die mutasie 'n skending van die funksie van vasopressien V₂reseptor van die nierbuisie. Erfenismetode X-gekoppelde, resessiewe, 'n vroulike heterosigotiese mutasiedraer kan ligte simptome hê van verswakte watermetabolisme met nocturia, noctidipsia en subnormale erns van die urine. In 10% van gesinne met oorerflike ND, word 'n mutasie in die aquaporin-2 geen op chromosoom 12, streek q13, opgespoor. Erfenis met hierdie mutasie kan outosomaal resessief of dominant wees.
• Verworwe ND kom meestal voor as gevolg van hiperkalemie of hiperkalsemie. In albei gevalle word die aktiwiteit van aquaporin-2 in die niere onderdruk. Litium het 'n soortgelyke effek. Akute nierversaking en obstruksie van die urienweg kan bemoeilik word deur die ontwikkeling van nefrogeniese ND.

Redes vir verworwe nefrogeniese ND

Primêre polydipsie

Met primêre polydipsie word die inname van vloeistowwe aanvanklik verhoog, wat 'misbruik' van die vloeistof genoem kan word, wat reeds sekondêr gepaard gaan met poliurie en 'n afname in osmolaliteit in die bloed. Primêre polydipsie word in twee soorte verdeel.

• Dipsogene ND, waarin die osmotiese drempel vir die stimulering van ADH-sekresie op 'n normale vlak gehandhaaf word, terwyl 'n buitengewone lae osmotiese drempel vir dorsaktivering ontwikkel. Hierdie oortreding lei tot konstante hipotoniese polydipsie, aangesien serum osmolariteit onder die drempel vir stimulering van ADH-sekresie gehou word.
• Psigogeniese polydipsie, waarin daar 'n paroksismale verhoogde verbruik van water is, wat sielkundige faktore of geestesongesteldhede uitlok. Anders as dipsogene ND, is daar in hierdie gevalle geen afname in die osmotiese drempel om dors te stimuleer nie.

Simptome en tekens van diabetes insipidus

Soos genoem, is die belangrikste simptome van diabetes insipidus dors, poliurie en polydipsie (ongeag die tyd van die dag). Pasiënte verkies dikwels om koue water of verkoelde drankies te drink. Nagdors en poliurie versteur slaap, en geestelike prestasie en geestelike aktiwiteit neem af. Die konstante gebruik van 'n groot hoeveelheid vloeistof lei geleidelik tot distensie van die maag en 'n afname in die afskeiding van sy kliere, wat die spysvertering van die spysverteringskanaal benadeel.

Die ouderdom van aanvang van verworwe diabetes insipidus kan enige wees, terwyl daar in sy aangebore vorms sekere patrone bestaan.

Diagnose van diabetes insipidus

Die bepaling van die oorsaak van poliurie veroorsaak dikwels geen besondere probleme nie, maar dit is soms 'n moeilike taak. Dus is die opsporing van diabetes by 'n pasiënt met poliurie duidelik die oorsaak daarvan. Die teenwoordigheid van 'n geestesongesteldheid by 'n pasiënt in kombinasie met hipotoniese poliurie dui op primêre (psigogeniese) polydipsie. Aan die ander kant sluit hipotoniese polyuria teen die agtergrond van verhoogde plasma-osmolariteit en hoë serumnatrium die diagnose van primêre polydipsie uit. Wanneer poliurie na 'n operasie of trauma in die hipotalamus-pituïtêre streek voorkom, is die diagnose van die sentrale ND byna voor die hand liggend. In nie-voor-die-hand-liggende gevalle is spesiale toetse wenslik.

Na 'n operasie in die hipotalamus-pituïtêre gebied of die besering daarvan, kom die skending van die waterbalans gewoonlik in drie fases voor.

• Die eerste fase van kortstondige ND hou verband met aksonale skok en die onvermoë van senuweeselle om aksiepotensiaal te vorm. Dit manifesteer binne die eerste 24 uur na 'n besering en is binne 'n paar dae op.
• Die tweede fase word gemanifesteer deur ADH-hipersekresiesindroom, kom 5-7 dae na die besering voor en word geassosieer met die vrystelling van ADH uit senuweeselle wat ADH sintetiseer wat vernietig word as gevolg van trauma (trofiese versteuring, bloeding).
• Die derde fase is die ontwikkeling van die sentrale ND, waar meer as 90% van die selle wat ADH produseer, deur trauma vernietig word.

Uiteraard word die beskrewe driefase-dinamika nie by alle pasiënte waargeneem nie - in sommige pasiënte kan slegs die eerste fase ontwikkel, in ander - die eerste en tweede, en by sommige pasiënte eindig breinskade met 'n sentrale ND.

Die beginsel van diagnose van sentrale ND word verminder tot die uitsluiting van alle ander moontlike oorsake van ND. In die besonder bevestig 'n afname in die volume urine wat met vasopressien geneem word, nie die diagnose van sentrale ND nie, aangesien so 'n reaksie plaasvind in primêre polydipsie, by pasiënte na breinoperasies, en in pasiënte met 'n positiewe waterbalans, in laasgenoemde geval, kan waterretensie selfs watervergiftiging. 'N Spesifieke diagnostiese kombinasie vir sentrale ND is 'n kombinasie van hipotoniese polyuria teen normale of effens verhoogde osmolariteit van bloed en 'n baie lae vlak van ADH in die bloed. Anders as primêre polydipsie, waarin daar nooit 'n verhoogde osmolariteit van bloed is nie, en soms selfs verminder word.

Waterbeperkingstoets

Tydens die toets met waterbeperking word die verbruik van nie net water nie, maar ook enige ander vloeistowwe uitgesluit om uitdroging in die liggaam te veroorsaak en vorm dit sodoende 'n voldoende stimulus vir die maksimale stimulering van ADH. Die tydsduur om vloeistofinname te beperk, hang af van die tempo van die vloeistofverlies deur die liggaam en duur gewoonlik 4 tot 18 uur. Dit is raadsaam om die toets uit te voer in 'n kamer waarin daar geen waterbron is nie. Voordat die toets begin, moet die pasiënt urineer, waarna dit geweeg moet word. Vanaf hierdie oomblik word die liggaamsgewig van die pasiënt elke uur gemonitor, die volume urine wat uitgeskei word, aangeteken, en die osmolariteit van die urine word uurliks ​​bepaal. Die toets word in die volgende gevalle beëindig:

• gewigsverlies het 3% bereik,
• die pasiënt toon tekens van onstabiliteit in die werking van die kardiovaskulêre stelsel,
• urine-osmolariteit gestabiliseer (osmolariteitskommeling in drie opeenvolgende porsies urine nie meer as 30 mOsm / kg)
• hypernatremia ontwikkel (meer as 145 mmol / l).

Sodra die osmolariteit gestabiliseer het of die pasiënt meer as 2% van liggaamsgewig verloor het, word die volgende bloedtoetse uitgevoer:

• natriuminhoud
• osmolariteit
• vasopressien konsentrasie.

Daarna word die pasiënt onderhuids met arginine-vasopressiner (5 eenhede) of desmopressien (1 mg) ingespuit, en die osmolariteit van die urine en die volume daarvan word 30, 60 en 120 minute na die inspuiting ondersoek. Die hoogste osmolariteitswaarde (piek) word gebruik om die respons op die toediening van arginien-vasopressinar te evalueer. Vir die voltooiing van die ondersoek, is dit nodig om die plasmamololariteit aan die begin van die toets te bestudeer, daarna - voor die toediening van arginien-vasopressien of desmopressien en na toediening van die middel.

In pasiënte met ernstige poliurie (meer as 10 l / dag) word dit raadsaam om die toets soggens op 'n leë maag te begin, en dit word deur mediese personeel onder die toesig van die toestand van die pasiënt uitgevoer. As poliurie matig is, kan die toets vanaf 22 uur begin word, aangesien vloeistofbeperking vir 12-18 uur nodig mag wees.

Voor die toets, indien moontlik, moet medisyne wat die sintese en sekresie van ADH beïnvloed, gestaak word. Kafeïeneerde drankies, sowel as alkohol en rook, word minstens 24 uur voor die toets gekanselleer. Tydens die toets is dit nodig om die pasiënt noukeurig te monitor, veral die manifestasie van simptome wat die afskeiding van vasopressien kan stimuleer teen 'n agtergrond van normale osmolariteit (byvoorbeeld naarheid, arteriële hipotensie of vasovagale reaksies).

Gesonde. By gesonde mense maksimeer die water se afskeiding van ADH en veroorsaak dit 'n maksimum konsentrasie van urine. As gevolg hiervan, sal die toevoeging van addisionele ADH of die analoë daarvan nie lei tot 'n toename in osmolariteit van meer as 10% in reeds gekonsentreerde urine nie.

Primêre polydipsie. As die osmolariteit van urine nie hoër is as die bloed van die osmolariteit nie, word primêre polydipsie uitgesluit, tensy die vloeistofinname wat die pasiënt tydens die toets verberg, absoluut uitgesluit is. In laasgenoemde geval neem ook nie bloed-osmolariteit nóg uriene-osmolariteit voldoende toe tydens die waterbeperkingstoets nie.'N Ander aanduiding van die nie-nakoming van die toetsmodus is die verskil tussen die dinamika van liggaamsgewig en die verlies aan vloeistofvolume deur die liggaam - die persentasie watermassa-verlies relatief tot die liggaamsmassa van die pasiënt moet min of meer ooreenstem met die persentasie liggaamsgewigsverlies tydens die toets.

Volle ND. In beide die sentrale en nefrogeniese ND, in die geval van volledige ND, oorskry die osmolariteit van urine nie die plasma-osmolariteit aan die einde van die toets met waterbeperking nie. Volgens die reaksie op die toediening van arginien-vasopressien of desmopressien kan hierdie twee vorme van ND onderskei word. Met nefrogeniese ND is 'n effense toename in osmolariteit moontlik na toediening van arginien-vasopressien of desmopressien, maar nie meer as 10% behaal aan die einde van die uitdrogingstydperk nie. Met die sentrale ND veroorsaak die toediening van arginien-vasopressien 'n toename in osmolariteit in die urine met meer as 50%.

Onvolledige ND. In pasiënte met onvolledige ND, beide in die geval van sentrale en nefrogeniese ND, kan die osmolariteit van die bloed die osmolariteit van die bloed aan die einde van die toets met waterbeperking oorskry. Op dieselfde tyd, met die sentrale ND, is die plasma-ADH-vlak laer as wat verwag sou word met die waargenome vlak van osmolariteit, terwyl hulle met nefrogeniese ND voldoende vir mekaar is.

Hipertoniese natriumchloried-infusie

Met hierdie metode kan onvolledige ND van primêre polydipsie onderskei.

Metode en interpretasie

Tydens hierdie uitlokkingstoets word 'n 3% natriumchloried-oplossing binneaars ingespuit teen 'n dosis van 0,1 ml / kg per minuut vir 1-2 uur. Daarna word die ADH-inhoud bepaal wanneer die vlak van osmolariteit en plasma-natrium nie> 295 mOsm / l en 145 mEq bereik nie. / l, onderskeidelik.

In pasiënte met nefrogeniese ND of primêre polydipsie, sal 'n toename in serum ADH in reaksie op 'n toename in osmolariteit normaal wees, en by pasiënte met sentrale ND word 'n subnormale toename in ADH-sekresie aangeteken of heeltemal afwesig.

Proefbehandeling

Met hierdie metode kan 'n onvolledige sentrale ND van 'n onvolledige nefrogeniese ND onderskei word.

Metode en interpretasie

Stel 'n proefbehandeling toe vir desmopressien vir 2-3 dae. Hierdie behandeling elimineer of verminder die manifestasies van die sentrale ND en beïnvloed nie die verloop van nefrogeniese ND nie. In primêre polydipsie beïnvloed die aanstelling van proefbehandeling nie die waterverbruik nie, hoewel die pasiënt soms met 'n sentrale ND kan voortgaan om 'n verhoogde hoeveelheid water te verbruik.
In die eerste plek moet u seker maak dat die pasiënt poliurie het.

Die pasiënt hou van vloeistofinname af totdat liggaamsgewig met meer as 5% van die oorspronklike afneem of dors ondraaglik word. Hiervoor is in die meeste gevalle 8-12 uur genoeg.In gesonde mense, onder hierdie toestande, vind 'n geleidelike afname in die hoeveelheid en toename in die konsentrasie en relatiewe digtheid van urine plaas, terwyl die pasiënt wat uitgeskei word by pasiënte met diabetes insipidus nie aansienlik verander nie, en die osmolaliteit daarvan nie meer as 300 mosm is nie. / l 'N Toename in osmolaliteit van urine tot 750 mosm / l dui op neurogeniese diabetes insipidus.

By die identifisering van nefrogeniese diabetes benodig insipidus 'n uitgebreide ondersoek na die toestand van die niere en die uitsluiting van elektrolietstoornisse.

Deur 'n noukeurige versameling van die familiegeskiedenis, en die ondersoek van die familielede van die pasiënt, kan ons aangebore vorme van diabetes insipidus identifiseer en onderskei.

Behandeling van diabetes insipidus

Voldoende waterinname

Pasiënte met ligte manifestasies van ND (daaglikse diurese oorskry nie 4 l nie) en die bewaarde meganisme van dorsgevoel hoef nie dwelmterapie voor te skryf nie, dit is voldoende om nie die vloeistofinname te beperk nie.

Sentraal ND. Skryf 'n analoog van vasopressien - desmopressien voor.

Wette hoofsaaklik op V₂-reseptore in die niere en min effek op V-reseptore₁ vasopressien in die vate. As gevolg hiervan het die geneesmiddel 'n verminderde hipertensiewe effek en word antidiuretikum verbeter. Boonop het hy 'n verhoogde halfleeftyd.

Die middel kan 2 keer per dag in gelyke dosisse voorgeskryf word, en die effektiewe dosis by verskillende pasiënte wissel in 'n baie groot verskeidenheid:

• orale dosis van 100-1000 mcg / dag,
• intranasale dosis van 10-40 mcg / dag,
• subkutane / intramuskulêre / intraveneuse dosis van 0,1 tot 2 mcg / dag.

Nefrogeniese ND

• Die oorsaak van die siekte (metabolisme of medisyne) word uitgeskakel.
• Hoë dosisse desmopressien is soms effektief (byvoorbeeld tot 5 mcg binnespiers).
• Verbruik van voldoende hoeveelhede vloeistof.
• Tiazied-diuretika en prostaglandien-remmers, soos indometasien, kan effektief wees.

Psigogeniese polydipsie is moeilik om te behandel en word deur 'n psigiater behandel.

As sentrale diabetes insipidus ontwikkel teen die agtergrond van potensieel omkeerbare veranderinge in die hipotalamus-pituïtêre streek, moet pogings aangewend word om etiotropiese behandeling (chirurgiese behandeling of bestraling en chemoterapie van gewasse, anti-inflammatoriese behandeling vir sarkoidose, meningitis, ens.).

'N Ewe effektiewe behandeling vir nefrogeniese diabetes insipidus is nog nie ontwikkel nie. Indien moontlik, moet die oorsaak van die siekte wat opgedoen word, uitgeskakel word (verminder byvoorbeeld die dosis litiumpreparate). Daar word getoon dat pasiënte voldoende vloeistofkompensasie, soutbeperking het.

Prognose vir diabetes insipidus

Diabetes insipidus na neurochirurgiese operasies en traumatiese breinbeserings is dikwels kortstondig, spontane remissies van idiopatiese vorme van die siekte word beskryf.

Die prognose van pasiënte met verworwe neurogene diabetes insipidus word, as 'n reël, bepaal deur die onderliggende siekte wat lei tot skade aan die hipotalamus of neurohipofise, en gepaardgaande adenohipofise-ontoereikendheid.

Kyk na die video: Understanding Diabetes Insipidus (November 2024).