Fosfaat diabetes by kinders: oorsake, simptome, behandelingsbeginsels

Fosfaat diabetes - 'n geneties oorsaaklike skending van mineraalmetabolisme, waarin absorpsie en assimilasie van fosforverbindings in die liggaam ly, wat lei tot patologie van die skeletstelsel. Volgens die jongste data is dit 'n hele groep oorerflike siektes. Dit word gemanifesteer deur spierhypotensie, rickets van die skelet (varus misvorming van die bene van die onderste ledemate, rickets en ander), groeivertraging. Diagnose van fosfaat diabetes is gebaseer op die resultate van laboratoriumtoetse van bloed en urine (vlak van alkaliese fosfatase, kalsiumione, aktiewe vorm van vitamien D) en molekulêre genetiese ontledings. Behandeling van hierdie siekte word uitgevoer deur hoë dosisse vitamien D-, fosfor- en kalsiumverbindings voor te skryf, ortopediese of chirurgiese regstelling van die misvorming van die skelet.

Algemene inligting

Fosfaat diabetes (vitamien D-weerstandige ragitis) is die versamelnaam vir 'n aantal geneties bepaalde tubulopatieë (patologiese afwykings van die vervoer van stowwe in die buisies van die niere), waarin die herabsorpsie van fosfaatione benadeel word met die ontwikkeling van hul tekort aan die liggaam. Een van die algemeenste gesinsvorme van hierdie siekte, oorgedra deur 'n dominante meganisme gekoppel aan die X-chromosoom, is in 1937 beskryf. In die daaropvolgende jare het genetici verskillende soorte fosfaat-diabetes geopenbaar met verskillende etiologieë, oorerflike oordrag en die kliniese beeld. Almal van hulle het egter algemene kenmerke: dit word veroorsaak deur 'n verswakte opname van fosfor in die niere, word gekenmerk deur ragitis-agtige simptome en is ietwat bestand teen die gebruik van gewone dosisse vitamien D. Tot dusver is familiêre vorme van fosfaat diabetes geïdentifiseer, waarvan die oordrag gekoppel is aan die X-chromosoom ( beide dominant en resessief), outosomaal dominant en outosomaal resessief. Die voorkoms van die algemeenste variëteite van hierdie toestand is 1:20 000 (X-gekoppelde dominante vorm), ander soorte kom baie minder voor.

Oorsake en klassifikasie van fosfaat diabetes

Ten spyte van die duidelike genetiese heterogeniteit van fosfaat diabetes, is die onmiddellike oorsake van hipofosfatemie in verskillende vorme van die siekte dieselfde - 'n skending van die omgekeerde absorpsie (herabsorpsie) van fosfate in die ingewikkelde buisies van die niere. Hiermee kan u hierdie toestand toeskryf aan tubulopatieë of patologieë van die urinêre stelsel, maar as dit voorkom, ly die hele liggaam en veral die muskuloskeletale stelsel. Boonop gaan sommige vorme van fosfaat-diabetes gepaard met 'n verswakte opname van kalsium in die ingewande en niere, die ontwikkeling van urolithiasis, abnormale werking van die paratiroïedkliere. Daar is 'n duidelike verband tussen die genetiese en kliniese variëteite van die siekte, waardeur ons 'n duidelike, algemeen aanvaarde klassifikasie kan opbou wat vyf vorme van patologie insluit.

X-gekoppelde dominante fosfaat diabetes - is die algemeenste variant van hierdie patologie as gevolg van 'n mutasie van die PHEX-geen. Dit kodeer 'n ensiem genaamd endopeptidase, wat die aktiwiteit van die ioonkanale van die niere en dunderm beheer. As gevolg van 'n genetiese afwyking kan die verkryde ensiem nie sy funksies verrig nie, daarom word die aktiewe vervoer van fosfaatione deur die selmembraan in bogenoemde organe skerp vertraag. Dit lei tot 'n toename in die verlies aan fosfaatione in die urine en die probleme met die opname daarvan in die spysverteringskanaal, waardeur hipofosfatemie in die bloed ontwikkel, en ragitisagtige veranderinge in die beenweefsel voorkom as gevolg van 'n tekort aan minerale komponente.

X-gekoppelde resessiewe fosfaat diabetes - anders as die vorige weergawe, is dit slegs mans van toepassing, terwyl vroue slegs as draers van die patologiese geen kan optree. Die oorsaak van hierdie vorm van die siekte is 'n mutasie van die CLCN5-geen, wat 'n proteïne-chloor-ioonkanaalvolgorde kodeer. As gevolg van 'n genetiese afwyking, word die vervoer van alle ione (insluitend fosfate) deur die membrane van die nefron-epiteelselle ontstel, waardeur fosfaat diabetes ontwikkel.

Outosomale dominante fosfaatsiektes - 'n vorm van die siekte wat veroorsaak word deur 'n mutasie van die FGF23-geen op die 12de chromosoom. Die uitdrukking daarvan is 'n proteïen wat verkeerdelik die fibroblast-23 groeifaktor genoem word, hoewel dit hoofsaaklik deur osteoblaste afgeskei word en die uitskeiding van fosfaatione in die urine versnel. Fosfaat-diabetes ontwikkel met FGF23-mutasies, waardeur die proteïen wat dit produseer, weerstandig word teen die werking van bloedproteasies, waardeur dit ophoop en gevolglik word die effek versterk met die ontwikkeling van hipofosfatemie. Hierdie tipe siekte word beskou as 'n relatiewe ligte vorm van fosfaat diabetes.

Outosomale resessiewe fosfaat diabetes Is 'n redelik seldsame soort patologie wat veroorsaak word deur mutasies in die DMP1-geen op die 4de chromosoom. Die geen kodeer vir 'n suur matriks dentienfosfoproteïen, hoofsaaklik gevorm in dentien en beenweefsel, waar dit die ontwikkeling daarvan reguleer. Die patogenese van fosfaat diabetes in hierdie genetiese variant is nie deeglik bestudeer nie.

Outosomale resessiewe fosfaat diabetes met hipercalciuria - ook 'n seldsame variant van hierdie siekte, wat veroorsaak word deur 'n mutasie van die SLC34A3-geen op die 9de chromosoom. Dit kodeer die volgorde van die natriumafhanklike kanaal van fosfaatione in die niere en lei, met 'n defek in die struktuur, tot 'n toename in die uitskeiding van kalsium en fosfor in die urine met 'n gelyktydige afname in plasma.

Daar is ook vorme van fosfaat-diabetes, gepaard met hiperparatiroïedisme, urolithiasis en ander afwykings. Sommige variëteite van hierdie siekte word geassosieer met gene soos ENPP1, SLC34A1 en ander. 'N Studie van al die moontlike oorsake van fosfaat diabetes is nog steeds aan die gang.

Simptome van fosfaat diabetes

Manifestasies van fosfaat diabetes as gevolg van die genetiese heterogeniteit van hierdie siekte word gekenmerk deur 'n redelike wye reeks erns - van 'n byna asimptomatiese verloop tot duidelike ernstige afwykings. Sommige gevalle van patologie (byvoorbeeld weens mutasies in die FGF23-geen) kan slegs gemanifesteer word deur hipofosfatemie en 'n toename in die vlak van fosfor in die urine, terwyl daar geen kliniese simptome is nie. Fosfaat diabetes lei egter meestal tot 'n beeld van tipiese ragitis en ontwikkel hoofsaaklik in die kinderjare - 1-2 jaar, kort nadat die kind begin loop het.

Spier hipotensie so vroeg as kinderskoene kan een van die eerste manifestasies van fosfaat diabetes wees, maar dit word nie in alle gevalle waargeneem nie. Die ontwikkeling van die siekte begin meestal met 'n O-vormige vervorming van die bene, wat kan lei tot verswakte gang. Met die verdere verloop van fosfaat diabetes, kan ander kliniese tekens van ragitis voorkom - groeivertraging en liggaamlike ontwikkeling, verswakte tandvorming (veral met 'n outosomale resessiewe vorm van die siekte), alopecia. Patologiese frakture, die voorkoms van ragitis "rosekrans", 'n verdikking van die metafise van die bene van die ledemate is kenmerkend. Ook met fosfaat-diabetes, seerheid in die rug (gewoonlik neurologiese aard) en bene kan waargeneem word, in seldsame gevalle as gevolg van pyn in die bene, word die kind die geleentheid ontneem om te loop. Intellektuele ontwikkelingsversteurings by hierdie siekte word gewoonlik nie opgemerk nie.

Diagnose van fosfaat diabetes

Een van die vroegste metodes vir die diagnosering van fosfaat diabetes is 'n algemene ondersoek van 'n siek kind en 'n studie van die reaksie van die siekte op die gebruik van gewone dosisse vitamien D. In hierdie reël is daar 'n kliniese beeld van ragitis met weerstand teen die gebruik van tradisionele medisyne van hierdie vitamien (visolie, olie-oplossing). . Vir 'n meer akkurate bepaling van fosfaat diabetes, met behulp van metodes van biochemiese studies van bloed en urine, x-straalstudies, molekulêre genetiese ontledings. 'N Konstante manifestasie van hierdie siekte is hipofosfatemie of 'n afname in die vlak van fosfaatione in bloedplasma, wat bepaal word as deel van 'n biochemiese analise. Op dieselfde tyd kan die kalsiumvlak normaal of selfs verhoog word, maar sommige vorme van fosfaat-diabetes (as gevolg van mutasies in die SLC34A3-geen) word egter ook gekenmerk deur hipokalsemie. Ook met fosfaat diabetes kan 'n toename in die vlak van alkaliese fosfatase en soms 'n toename in die vlak van paratiroïedhormone voorkom. 'N Biochemiese urinetoets toon 'n hoë uitskeiding van fosfor (hiperfosfatuur) en, in sommige gevalle, hipercalciuria.

Radiologiese studies van fosfaatdiabetes bepaal die klassieke tekens van ragitis - vervorming van die bene, bene en heupe, die teenwoordigheid van osteoporose (in sommige gevalle kan plaaslike osteosklerose voorkom) en osteomalasie. Die struktuur van bene word verander - die kortikale laag verdik, die trakulêre patroon word growwer, die diafrise word uitgebrei. Dikwels is die bot-x-straal-ouderdom met fosfaat-diabetes aansienlik agter die werklike, wat dui op 'n vertraging in die ontwikkeling van die skelet. Moderne genetika laat jou toe om byna alle soorte van hierdie siekte te diagnoseer, as 'n reël word die metode van direkte volgorde van gene wat met patologie verband hou, gebruik. In sommige gevalle kan 'n genetiese geskiedenis van die pasiënt die genetiese aard van fosfaat diabetes aandui.

Fosfaat diabetes behandeling

Fosfaat diabetes word behandel met 'n kombinasie van vitamienterapie, ortopediese en soms chirurgiese tegnieke. Ondanks die ander naam vir hierdie patologie (vitamien D-weerstandige ragitis), word hierdie vitamien aktief gebruik in die behandeling van hierdie toestand, maar die dosisse moet aansienlik verhoog word. Daarbenewens word pasiënte met fosfaat diabetes voorgeskrewe kalsium- en fosforpreparate, vitamiene A, E en groep B. Dit is belangrik dat die terapie met vetoplosbare vitamiene (veral D en A) uitsluitlik onder toesig van 'n geneesheer uitgevoer moet word, en met die noukeurige dosisse dopgehou word om ongewenste newe-reaksies te voorkom en komplikasies. Om die effektiwiteit van terapie en die korrektheid van die voorgeskrewe dosis van die middel te monitor, word 'n gereelde meting van urienfosfaat- en kalsiumvlakke uitgevoer. In veral ernstige vorme van fosfaat diabetes kan die gebruik van vitamien D lewenslank aangedui word.

In die vroeë diagnose van hierdie siekte, behels die behandeling daarvan noodwendig die voorkoming van skeletstoornisse deur algemeen aanvaarde ortopediese tegnieke - dra 'n verband vir die ruggraat. Met 'n latere opsporing van fosfaat-diabetes met ernstige skeletdeformiteite, kan chirurgiese korreksie aangedui word. Asimptomatiese vorme van hierdie siekte, wat net deur hipofosfatemie en hiperfosfaturie gemanifesteer word, is volgens die meeste kenners nie intensief nodig nie. Die toestand van die skelet, spiersisteem en niere (voorkoming van urolithiasis) moet egter noukeurig gemoniteer word, wat deur gereelde mediese ondersoeke deur 'n endokrinoloog uitgevoer word.

Voorspelling en voorkoming van fosfaat diabetes

Die voorspelling van fosfaat diabetes kan verskil en hang af van baie faktore - die tipe siekte, die erns van simptome, die ouderdom van die bepaling van die patologie en die begin van die regte behandeling. Dikwels is die voorspelling gunstig, maar die lewenslange behoefte aan die gebruik van vitamien D-, kalsium- en fosforpreparate kan voortduur. Gemerkte misvorming van die skelet as gevolg van laat diagnose of onbehoorlike behandeling van fosfaat diabetes kan die pasiënt se lewensgehalte benadeel. Voorkoming van hierdie oorerflike siekte is slegs moontlik in die vorm van mediese en genetiese voorligting aan ouers voordat 'n kind swanger word, want sommige vorme van voorgeboortelike diagnose is ontwikkel.

Oorsake en variëteite van fosfaat diabetes

Die eerste beskrywings van die siekte het in die 20ste eeu verskyn. Die pasiënt is geregistreer by die algemeenste variant van hipofosfatemiese ragitis en die rol van oorerwing in die voorkoms daarvan is bewys. Later is ander soorte fosfaat-diabetes ook geïdentifiseer, met beide algemene kenmerke en die oorsake daarvan, tipe oorerwing en kursuskenmerke. Hieronder woon ons by die belangrikste.

1. X-gekoppelde hipofosfatemiese ragitis. Dit is een van die algemeenste ragitisagtige siektes, en die frekwensie daarvan is 1: 20.000 van die kinderbevolking. Die oorsaak van hierdie patologie word beskou as 'n mutasie in die PHEX-geen wat die aktiwiteit van die endopeptidase-ensiem kodeer wat betrokke is by die aktivering en afbraak van verskillende peptiedhormone. In hierdie geval kom 'n tekort aan proteïene voor, wat fosforverbindings in die buise van die nefron (struktuureenheid van die nier) en ingewande vervoer, wat lei tot die verlies van fosforione in die urine en 'n slegte absorpsie in die spysverteringskanaal. Dus word fosfor-kalsiummetabolisme in die liggaam ontwrig, en daar is verskillende patologiese simptome wat hiermee verband hou. Die verloop van die siekte word vererger deur verswakte vitamien D metabolisme in hepatosiete (lewerselle) en oormatige afskeiding deur die paratiroïedkliere van die paratiroïedhormoon.
2. Outosomale dominante hipofosfatemiese ragitis. Hierdie vorm van die siekte kom minder gereeld voor as die vorige en het 'n minder ernstige verloop. Dit hou verband met 'n mutasie van die FGF-23 geen, wat op chromosoom 12 gekarotipeer is. Hierdie geen is 'n sirkulerende faktor wat deur osteosiete (beenselle) gesintetiseer word ten einde die herabsorpsie (herabsorpsie van urine) van fosfate te belemmer. Met 'n toename in die aktiwiteit in die bloed, word hipofosfatemie waargeneem.
3. Outosomale resessiewe hipofosfatemiese ragitis. Hierdie variant van fosfaat diabetes is te wyte aan 'n mutasie in die DMP1 geen, wat verantwoordelik is vir die sintese van 'n spesifieke beenproteïen wat betrokke is by die regulering van die verspreiding van ongedifferensieerde osteoblaste (onvolwasse beenselle). Dit verhoog ook die verlies aan fosfor in die urine by 'n normale konsentrasie paratiroïedhormoon en kalsitriol.
4. Erflike hipofosfatemiese ragitis met hiperkalsciurie. Dit is 'n taamlik seldsame patologie as gevolg van 'n mutasie van die SLC34A3-geen, wat die aktiwiteit van natriumfosfaat-transporteerders kodeer, wat transmembrane vervoer van stowwe in die nierbuisies en fosfaat homeostase bied. Dit word gekenmerk deur die verlies van fosfor en kalsium in die urine, 'n toename in die aktiwiteit van kalsitriol en die ontwikkeling van ragitis.

Die kliniese verloop van fosfaat diabetes is polimorf. Die siekte maak gewoonlik sy debuut in die vroeë kinderjare, maar kan later na 7-9 jaar manifesteer. Die erns van patologiese simptome kan ook verskil. In sommige gevalle het die siekte 'n asimptomatiese verloop en word dit gemanifesteer deur ligte veranderinge in die fosfor-kalsiummetabolisme. Maar meer gereeld het hipofosfatemiese ragitis 'n kliniese beeld:

• vertraging van liggaamlike ontwikkeling en groeitempo,
• skeletale misvormings (varus misvorming van die onderste ledemate, "ragitis" op die ribbes, verdikking van die distale buisvormige bene van die onderarm, vervorming van die skedel),
• verandering in die gang van die baba (herinner eend)
• skending van die vorming van tande,
• patologiese breuke,
• beenpyn, ens.

Spier hipotensie, kenmerkend van ware ragitis, is gewoonlik nie in fosfaat diabetes nie.

Intellektuele ontwikkeling in hierdie siekte ly nie.

Diagnose

Diagnose van fosfaat diabetes by kinders is gebaseer op 'n tipiese kliniese beeld, data van 'n fisiese ondersoek en ondersoek. Die diagnose word bevestig deur die resultate van laboratorium- en instrumentele studies:

• veranderinge in die bloedtoets (hipofosfatemie, verhoogde alkaliese fosfatase, normale of verhoogde vlakke van paratiroïedhormoon en kalsitonien) en urine (hiperfosfatuur, verminderde fosfaat herabsorpsie in die nierbuisies, verhoogde uitskeiding van kalsium slegs met hipofosfatemiese ragitis met kalsium),
• X-straaldata (tekens van sistemiese osteoporose, beendeformiteite, veranderinge in beenstruktuur, osteomalasie).

Soms word by die aanvang van die siekte sulke pasiënte met ragitis gediagnoseer en word medikasie met vitamien D voorgeskryf, sulke terapie lewer geen resultate nie en gee dit rede om fosfaat diabetes by 'n kind te vermoed. Indien nodig, in sulke gevalle, kan 'n molekulêre genetiese studie aangewys word om genetiese defekte te identifiseer.

Die kombinasie van hipofosfatemie en ragitis van ledemate word ook waargeneem in sommige ander patologiese toestande waarmee differensiële diagnose uitgevoer moet word:

• niersiekte (renale tubulêre asidose, chroniese niersiekte) en lewer (sirrose),
• endokriene patologie (hiperfunksie van die paratiroïedkliere),
• wanabsorpsie in ulseratiewe kolitis, coeliak-enteropatie,
• spysverteringstekorttekort aan vitamien D en fosfor,
• neem sekere medikasie.

In die vroeë stadiums van die siekte moet uitgebreide behandeling van hipofosfatemiese ragitis begin word. In die eerste plek is dit gemik op die regstelling van metaboliese afwykings en die voorkoming van beenafwykings. As dit voorgeskryf word, word die aktiwiteit van die proses en die individuele verdraagsaamheid van die medikasie in ag geneem.

Die basis van die terapeutiese effek is langtermynterapie met hoë dosisse vitamien D. Dit word voorgeskryf:

• met aktiewe ragitis in die beenweefsel,
• verlies van fosforverbindings in die urine,
• verhoogde vlakke van alkaliese fosfatase in die bloed,
• in die stadium van voorbereiding vir chirurgie om die misvorming van die skelet reg te stel.

Aanvanklike dosisse vitamien D is 10.000-20000 IE per dag. Die verdere toename daarvan word onder beheer van indikators van fosfor-kalsiummetabolisme in die bloed uitgevoer. Die maksimum daaglikse dosisse kan baie hoog wees en soms 250,000-300,000 IE bereik.

In die teenwoordigheid van individuele onverdraagsaamheid teenoor vitamien D, sowel as ernstige hiperkalsiurie, word die aanstelling van sodanige behandeling as onvanpas beskou.

Benewens vitamien D, word sulke pasiënte aanbeveel om:

• fosfor- en kalsiumpreparate,
• sitraatmengsel (binne 6 maande om die opname van hierdie spoorelemente te verbeter),
• groeihormoon.

Gedurende 'n periode van hoë aktiwiteit word die pasiënte aangeraai om tot bedrus te rus, na remissie - terapeutiese massering, gedoseerde liggaamlike aktiwiteit en spa-behandeling.

Die kriteria vir die effektiwiteit van konserwatiewe terapie is:

• algemene welstand,
• versnelling van groei,
• normalisering van fosformetabolisme in die liggaam,
• positiewe radiologiese dinamika (herstel van normale beenstruktuur).

In die teenwoordigheid van uitgesproke botafwykings teen die agtergrond van aanhoudende kliniese en laboratorium remissie, word hul chirurgiese regstelling uitgevoer. Die volgende metodes kan hiervoor gebruik word:

• osteotomie (disseksie) van lang buisvormige bene met regstelling van die as van die ledemate,
• ledemobilisasie deur Ilizarov se afleiding- en kompressie-apparaat.

Sulke operasies moet slegs na langdurige konserwatiewe behandeling en 'n deeglike ondersoek uitgevoer word.

Watter dokter moet gekontak word?

As vermoed word dat fosfaat diabetes is, is dit nodig om 'n pediater te raadpleeg wat die kind na 'n eerste ondersoek na 'n endokrinoloog, ortopedis en nefoloog sal raadpleeg. Die behandeling behels 'n masseur, fisioterapeut, spesialis in oefenterapie en terapeutiese voeding. Indien nodig, word die behandeling deur 'n ortopediese chirurg uitgevoer.