Pistreasfistel > Diabetes

Die fistels van die pankreas word patologiese boodskappe genoem van die kanale van die klier met die eksterne omgewing of interne organe.

Daar is eksterne fistels wanneer die mond van die fistel op die vel oopmaak, en innerlik as die fistel met 'n hol orgaan (maag, dun of dikderm) kommunikeer. Dit kan volledig en onvolledig wees.

As die proksimale deel van die kanaal (volledige fistel) belemmer word, word alle pankreas sap buite vrygelaat. By onvolledige fistels vloei die hoofdeel van die sap van die pankreas natuurlik in die duodenum en word slegs 'n deel daarvan deur die fistel geskei.

eksterne pankreasfistels kom meestal voor na 'n oop buikbesering of na 'n operasie op die klier, gekombineer met die opening van die buise. Interne fistels is gewoonlik die gevolg van vernietigende veranderinge in die klier wat na die muur van 'n naburige orgaan beweeg (akute pankreatitis, penetrasie en perforasie van die siste in die pankreas).

Kliniek en diagnostiek

vir eksterne pankreasfistels is die vrystelling van pankreas sap deur die eksterne opening van die fistel kenmerkend. Die hoeveelheid afvoer hang af van die tipe fistel. Met 'n volledige fistel (skaars) word daar tot 1 1,5 L sap per dag vrygestel, met onvolledige, dikwels slegs 'n paar druppels. Afhangend van die erns van vernietigende en inflammatoriese veranderinge in die klier en in die wande van die fistel, word pure pankreas-sap of pankreas-sap wat 'n mengsel van bloed en etter bevat, afgeskei.

Met onvolledige fistels weens die vrystelling van 'n groot hoeveelheid pankreas sap na buite, ontwikkel maserasie van die vel baie vinnig. 'N Beduidende verlies aan pankreas sap lei tot 'n skerp agteruitgang in die toestand van die pasiënt, ernstige versteurings in proteïen, vet en koolhidraatmetabolisme, aansienlike verliese aan water, elektroliete en suur-basisversteurings. Dikwels lei hierdie verliese tot uitdroging, uitputting, adynamie en in ernstige gevalle tot 'n koma.

By interne fistels vind die vrystelling van pacreas-sap in die lumen van die maag of ingewande plaas. In hierdie verband kom daar nie ernstige patofisiologiese veranderinge voor wat kenmerkend van eksterne fistels nie.

Diagnose van eksterne fistels is nie 'n groot probleem nie. Die finale diagnose word bevestig deur die inhoud van die pankreasensieme in die geskeide fistel te ondersoek. Om die diagnose duidelik te maak, moet fistulografie gebruik word. As kontras met fistulografie die buise van die pankreas vul, is die diagnose nie in twyfel nie.

onvolledige fistels sluit gewoonlik onder die invloed van konserwatiewe behandeling, wat maatreëls insluit wat daarop gemik is om die algemene toestand te verbeter, uitputting en dehidrasie te bekamp.

Om die sekretoriese aktiwiteit van die klier te verminder, word sitostatika, antispasmodika en 'n spesiale dieet voorgeskryf wat die vrystelling van pankreassap (ryk aan proteïene en min aan koolhidrate) beperk.

Plaaslike behandeling bestaan uit deeglike velsorg rondom die fistel, voorkoming van die maserasie daarvan en die invoer van dreinering in die fistel waardeur die inhoud gesoek word en die fistel gewas word met 'n swak oplossing van melksuur om proteolitiese ensieme te inaktiveer. Onvolledige fistels sluit gewoonlik 'n paar maande onder die invloed van konserwatiewe behandeling.

Met volledige fistels word chirurgiese behandeling aangedui. Die algemeenste soorte operasies is: uitsny van die fistel, hegting van die gevormde fistel in die maag of dunderm, uitsny van die fistel met gelyktydige reseksie van die distale pankreas wat deur die patologiese proses beïnvloed word.

Gastro-enterologie - siste en fistels van die pankreas

Siste en fistels van die pankreas - Gastroenterologie

Siste en fistels van die pankreas is nie skaars nie. Siste is kapsules met vloeistof binne. Dit is geleë op die klier self, sowel as op die omliggende weefsels. Hierdie siekte kom op enige ouderdom voor, ongeag geslag. Pankreas siste - 'n kollektiewe konsep.

Siste word in verskillende soorte verdeel:

Aangebore. Dit sluit in siste, wat gevorm is as gevolg van 'n misvorming van die pankreasweefsel, sowel as die buisstelsel.
Gekoop.

Verworwe siste word op hul beurt verdeel in retensie, degenerasie, verspreiding, parasitiese.
Die retensie siste ontstaan as gevolg van die uitskakeling van die uitskeidingskanale van die klier, sowel as wanneer hulle deur klippe of gewasse geblokkeer word.
Degeneratiewe siste ontwikkel as gevolg van skade aan die pankreasweefsel tydens pankreasnekrose, na bloeding, trauma of tydens die gewasproses.
Proliferatiewe siste is abdominale neoplasmas. Dit is kustadenokarsinome en cystadenome.
Parasitiese siste kom voor tydens infeksie van ognisme met echinococcus en cysticercus.

'N sist afhangende van die struktuur van sy mure.

Afhangend van die struktuur van die mure, is daar vals en ware pankreas siste. Ware siste is aangebore disontogenetiese siste, cystadenomas en cystadenokarsinome, verkrygde retensiste. Ware siste vorm ongeveer 20% van alle siste uit klier. Die belangrikste kenmerk daarvan is die teenwoordigheid van die epiteelvoering, wat op die binneste oppervlak beskikbaar is. Die grootte van ware siste is baie groter as vals. Sommige van die siste vir chirurge word 'n ware vonds.

Die mure van die vals sist is verdigte peritoneum en veselagtige weefsel. In teenstelling met 'n regte siste, het 'n valse nie 'n epiteliale voering binne nie. Binne is die vals siste bedek met korrelweefsel. In die holte is daar 'n vloeistof met nekrotiese weefsels. Hierdie vloeistof het 'n ander aard. In die reël is dit 'n purulente en serous ekssudaat wat 'n bloed mengsel en klonte bevat, en pankreas sap kan ook bevat word. 'N Valse siste vorm op die kop, liggaam en stert van die pankreas. Die hoeveelheid vloeistof wat in die sist voorkom, bereik soms 1-2 liter of meer. 'N Groot sist versprei gereeld in verskillende rigtings. Dit kan vorentoe en opwaarts in die rigting van die klein omentum geleë wees, terwyl die lewer opwaarts druk, die maag na onder. Die siste kan ook in die rigting van die gastro-kolon ligament gaan, terwyl dit die maag self opdruk, en die dwars kolon beweeg af.

Groot siste.

Groot siste in die pankreas lek gewoonlik sonder enige spesifieke simptome. Dit kom voor as die siste baie toegeneem het en aangrensende organe begin saamdruk. Algemene simptome van siste is pyn in die boonste buik, dispeptiese simptome verskyn, die algemene toestand word versteur, swakheid kom voor, iemand verloor gewig en liggaamstemperatuur styg. Tydens palpasie word 'n tumoragtige vorming in die buik palpeer.

Die pasiënt begin dowwe, konstante pyn, in sommige gevalle paroksismale pyn, voorkom. Hulle is geborduur, bars, terwyl die pasiënt 'n gebuigde posisie of die knie-elmboogposisie moet inneem. Die ergste pyn verskyn as die siste op die sonpleksus en coeliakie druk. Maar nog steeds, met groot siste, word die pyne effens uitgedruk, en pasiënte kla oor sensasie van kompressie in die epigastriese streek. Dyspeptiese simptome is meestal naarheid, soms braking, sowel as onstabiele ontlasting.

Gedurende die studie is die belangrikste simptoom tumorvorming. As die sist groot is, kan dit by die eerste ondersoek opgespoor word. Die grense is duidelik, die vorm is ovaal of rond, die oppervlak van die siste is glad. Tumoragtige vorming, afhangende van die lokalisasie, word bepaal in die naelstring, in die epigastriese sowel as in die linker- en regterhipochondrium.

Komplikasies van 'n sist.

Die opvallendste komplikasies van 'n siste in die pankreasklier is bloeding in die holte, purulente prosesse, verskillende afwykings wat voorkom tydens samestelling van die naburige organe deur siste, eksterne en interne fistels, skeure met die daaropvolgende ontwikkeling van peritonitis.

Vir die diagnose word die kliniese simptome van die siekte in ag geneem, en spesiale navorsingsmetodes word uitgevoer. In die bloed en urine word 'n toename in die aantal pankreasensieme waargeneem. Computertomografie, insluitend ultraklankskandering, help om 'n digte formasie gevul met vloeistof op te spoor.

Die behandeling word chirurgies uitgevoer. 'N Gedeelte van die pankreas wat deur die siste geraak word, word herkies. Met pseudosiste word dreineringsoperasies gebruik.

Fistel van die pankreas.

Pankreasfistels is patologiese boodskappe van die pankreaskanale met interne organe of met die eksterne omgewing. Fistels is uitwendig wanneer sy mond op die vel gevorm word, en intern as die fistels met die hol organe kommunikeer (dun- en dikderm of maag). Fistels is volledig en onvolledig. Met 'n volledige fistel, word pankreas sap deur die fistel na buite geskei. 'N Onvolledige fistel word gekenmerk deur die feit dat sap van die pankreas in die duodenum en deels na buite deur die fistel vloei.

Fistels kom meestal voor tydens trauma aan die buik of na 'n operasie in die pankreas, na die opening van die buise. Interne fistels verskyn as gevolg van veranderinge in die pankreas wat na die muur van die aangrensende orgaan gaan (met pankreatitis, perforasie van die siste in die pankreas en penetrasie).

Met volledige fistels word chirurgiese behandeling uitgevoer. Die belangrikste soorte operasies is die sny van die fistel, die vorming van die gevormde fistels in die maag of dunderm. Fistel word ook verwyder saam met die aangetaste pankreas.

Chroniese pankreatitis

Chroniese pankreatitis (CP) is 'n chroniese herhalende inflammatoriese siekte van die pankreas (pankreas), wat lei tot progressiewe atrofie van die klierweefsel van die orgaan, vervanging van bindweefsel van die sellulêre elemente van die parenchiem, skade aan die buise, pyn en verlies van ekso- en endokriene klierfunksies.

Oor die afgelope dekades het die voorkoms van chroniese pankreatitis toegeneem, en dit het groot mediese en sosiale belang gekry.

Oorsake van pankreatitis en faktore wat bydra tot die voorkoms daarvan. Meer as 140 faktore is bekend wat pankreatitis kan veroorsaak of kan bydra tot die voorkoms daarvan. By die oorgrote meerderheid chirurgiese pasiënte word pankreatitis geassosieer met drie hooffaktore, wat elkeen 'n etiologiese rol in akute sowel as chroniese vorme van die siekte kan speel. Hierdie faktore is soos volg (in volgorde van belangrikheid):

1) langdurige en oormatige gebruik van alkohol (alkoholisme),
2) siektes van organe langs die pankreas, eerstens van die galbuise (cholelithiasis), minder gereeld van die duodenum, ens.,
3) pankreasbesering, insluitend intraoperatief.

Glo dat met alkoholisme Ongeveer 3/4 gevalle van CP word geassosieer, en die vinnige toename in die voorkoms van alkoholisme, veral in ons land, bepaal 'n skerp toename in die voorkoms van pankreatitis die afgelope dekades, veral by jong en middeljarige mans.

Gallsteensiekte - Die tweede belangrikste oorsaak van pankreatitis, wat 'n oorheersende rol speel by middeljarige en ouer vroue. Dit is algemeen bekend dat daar 'n duidelike toename in die aantal pasiënte met cholelithiasis vir 'n lang tyd in ontwikkelde lande was, wat ook die toename in die frekwensie van pankreatitis wat daarmee gepaard gaan grootliks bepaal.

In vergelyking met die eerste twee redes besering - beide 'ewekansig', insluitend kriminele, sowel as operasionele - is minder belangrik en veroorsaak meestal akute pankreatitis, wat later in chroniese vorme kan omvorm.

As etiologiese faktor kan trauma direkte sowel as indirekte effekte op die klier hê. Met direkte blootstelling vind direkte skade aan die klierweefsel plaas onder die invloed van meganiese krag (geslote of deurdringende trauma van die buik, chirurgie op die klier self of omliggende organe, veral op die duodenale papilla). Indirekte effekte van trauma word gewoonlik geassosieer met mikrosirkulerende isgemiese afwykings in die klier tydens traumatiese skok, asook met langdurige of onvolmaakte buitekorporale sirkulasie tydens hartchirurgie.

Die aantal traumatiese pankreatitis is ook geneig om toe te neem. Dit is te wyte aan 'n toename in die aantal operasies aan die pankreas, endoskopiese manipulasies en chirurgiese ingrepe op die groot duodenale papilla (retrograde cholangiopancreatography (RCP), endoskopiese papillosfincterotomie (EPST)).

Dus het die impak van al drie hoofoorsake van pankreatitis versterk, wat die geweldige toename in die voorkoms van die siekte gedurende die XX eeu verklaar.

Aan die begin van die XX eeu. Pankreatitis word as 'n seldsame siekte beskou, en die Franse chirurg A. Mondor, die destydse grootste owerheid oor die diagnose en chirurgiese behandeling van akute abdominale siektes, was trots daarop dat hy twee keer in sy leeftyd akute pankreatitis kon herken. Deesdae kan selfs 'n beginnerchirurg wat in die ambulansstelsel werk, op dieselfde of selfs groter prestasie binne een week spog, of selfs met een horlosie.

Talle ander faktore wat as die oorsaak beskou word of bydra tot die ontwikkeling van pankreatitis, is minder belangrik, maar veroorsaak selde pankreas letsels, veral wat die chirurg benodig. Die meer bekende van hierdie faktore sluit in:

• endokriene siektes (primêre hiperparatiroïedisme, Cushingsiekte)
• hyperlipidemia en hyperglyceridemia, veral komplikasie van swangerskap, sowel as ander genesis,
• medisyne (orale voorbehoedmiddels, kortikosteroïede, azathioprine en ander immuunonderdrukkers),

• allergiese en outo-immuunfaktore,
• oorerflike siektes (sistiese fibrose van die pankreas as manifestasie van sistiese fibrose, geneties veroorsaak metaboliese en ensiematiese siektes, veral 'n aangebore tekort aan kalsiumstabiliserende faktor, wat die viskositeit van die pankreasafskeiding verhoog en die vorming van verkalkte berekenings in die pankreasbuis, ens.),
• pankreas iskemie, veral geassosieer met kompensasie-stenose van die coeliakstam en ander oorsake,
• parasitiese siektes (ascariasis, ens.).

Patogenese. Dit kan algemeen aanvaar word dat die patogenese van pankreatitis by die oorgrote meerderheid van die pasiënte gebaseer is op die beskadiging van die klierweefsel deur sy eie geproduseerde verteringsensieme. Normaalweg word hierdie ensieme in 'n onaktiewe toestand afgeskei (behalwe vir amilase en sekere lipase-fraksies) en word dit eers aktief nadat hulle in die duodenum gekom het. Die meeste moderne skrywers onderskei drie hoofpatogenetiese faktore wat bydra tot die outo-aggressie van ensieme in die orgaan wat hulle afskei:

• probleme met die uitvloei van klierafskeiding na die duodenum en intraductale hipertensie,
• abnormale hoë volume en ensiematiese aktiwiteit van pankreas sap,
• refluks in die kanaalstelsel van die pankreas van die inhoud van die duodenum en gal.

Trypsien is lank beskou as die belangrikste ensiem wat verantwoordelik is vir die beskadiging van die pankreasweefsel in pankreatitis (na aktivering van die voorloper trypsinogeen deur beskadigde sel sitokinase of enterokinase van die duodenale dosis). Onlangs word baie meer belangrik geheg aan fosfolipase en, geaktiveer uit pro-ensiem deur galsure en ander faktore, veral trypsien. Hierdie ensiem kan lewende acinarselle vernietig deur hul fosfolipiedmembrane te splits. Lipases is verantwoordelik vir die voorkoms van die grootste deel van die pankreas- en parapancreatiese nekrose (steatonecrose). Trypsien en ander geaktiveerde proteolitiese ensieme (elastase, kollagenase, kallikrein) breek hoofsaaklik ekstrasellulêre elemente van bindweefsel af, en interstisiële vate van die pankreas is 'n belangrike doelwit vir hul werking, wat in sommige pasiënte gepaard gaan met die hemorragiese aard van pankreasnekrose.

Die meganismes van patologiese anorganiese aktivering van ensieme en skade aan klierweefsel wissel na gelang van die oorsaak van pankreatitis.

Dit is dus bekend alkohol, veral in groot dosisse verhoog die refleks en humorale manier die volume en aktiwiteit van pankreas sap dramaties. Hierby word die stimulerende effek van die voedingsfaktor gevoeg. Daarbenewens dra alkohol by tot die kramp van die sfinkter van die ampère in die lewer van die pankreas (sfinkter van Oddi), wat 'n toename in die viskositeit van die pankreasuitskeiding veroorsaak, en die vorming van proteïne presipiteer daarin, wat later verander in klippe wat kenmerkend is van die chroniese vorm van die siekte. Dit bemoeilik die uitvloei van sekresie en lei tot intraductale hipertensie, wat, op 'n vlak van meer as 350-400 mm waterkolom, skade aan die epiteelselle van kanale en acini kan veroorsaak, en die vrystelling van sitokinases wat die ensiemaktiveringsmeganisme veroorsaak. Sfinkter van Oddi-spasmas lei tot refluks in die gal-pankreas en intraductale aktivering van ensieme as gevolg van galsure. Die direkte skadelike effek van hoë bloedalkoholkonsentrasies op klierselle word ook nie uitgesluit nie.

Met pankreatitis wat verband hou met galsiektes die belangrikste patogenetiese faktor is 'n oortreding van die uitvloei van pankreas sap na die duodenum, wat hoofsaaklik te wyte is aan die teenwoordigheid van die reeds genoemde "algemene kanaal" waardeur die galstene gaan en waar die hoofpankreasgat gewoonlik binnedring. Met die afsonderlike vloei van die gal- en pankreaskanale, sowel as met die afsonderlike vloei in die duodenum van die addisionele (santorinium) kanaal, kommunikeer dit met die hoofkanaal van die pankreas, ontwikkel galvliespankreatitis nie.

Deur die Vater-ampule te gaan, sit galstene tydelik daarin, wat veroorsaak dat 'n spasma van die sfinkter van Oddi en kortstondige kanale hipertensie plaasvind, wat ensiematiese skade aan die klierweefsel veroorsaak, en moontlik 'n aanval van akute pankreatitis, wat in sommige gevalle asimptomaties of gemasker word deur 'n aanval van gal koliek. Herhaalde "stoot" van galstene deur die ampul as gevolg van hoë druk in die pankreas en gal, kan lei tot trauma aan die slymvlies van die duodenale papilla en stenotiese papillitis, wat die deurvoer van gal en pankreas sap bemoeilik, sowel as die deurgang van klippe. Terugvloei van gal na die pankreaskanaal kan ook 'n rol speel in die vorm van pankreatitis wat oorweeg word, en in die teenwoordigheid van cholangitis dra mikrobiese ensieme ook by tot die aktivering van pankreasensieme.

'N Onafhanklike rol in die patogenese van pankreatitis kan ook speel siektes van die duodenum geassosieer met duodenostase en hipertensie in die hele lumen en wat bydra tot die terugvloei van duodenale inhoud in die pankreaskanaal (insluitend die “adductor loop sindroom” na reseksie van die maag volgens Billroth-P tipe). Parapapillêre divertikulum van die duodenum kan beide spasma en (selde) versoening van die sfinkter van Oddi veroorsaak.

by direkte besering meganiese skade aan die klier lei tot intraorganiese aktivering van die ensieme met die vrystelling van aktivators (sitokinases) uit die nekrotiese selle en die daaropvolgende ontwikkeling van ensiematiese iankreonecrose, benewens die traumatiese een. Met endoskopiese ingrepe op die groot duodenale papilla (RCHP, EPST), word die slymvlies van die Vater-ampule en die terminale gedeelte van die hoofpankreasbuis dikwels beseer. As gevolg van trauma, bloeding en reaktiewe edeem, kan die uitvloei van pankreasafskeiding belemmer word en kan lei tot hipertensie van die buis, waarvan die rol in die patogenese van pankreatitis reeds oorweeg is. Die wande van die kanaal kan ook deur oormatige druk beskadig word deur die instelling van 'n kontrasmiddel tydens RCP.

by indirekte blootstelling willekeurig en operasioneel besering op die pankreas (traumatiese skok, bloeding, hartoperasies met langdurige perfusie), word skade aan die klierweefsel met die vrystelling van sellulêre faktore hoofsaaklik geassosieer met mikrosirculatoriese afwykings en gepaardgaande hipoksie.

By chroniese pankreatitis, wat nie 'n gevolg van akute is nie, is daar ook ensiematiese skade, nekrobiose, nekrose en outolise van pankreatosiete, wat geleidelik plaasvind onder die invloed van 'n langwerkende faktor en akuut - tydens verergering van die chroniese proses.

Die resorpsie van klein verspreide fokusse van nancreonecrosis met die vervanging daarvan deur littekenweefsel lei tot pankreas sklerose, kompressie van die acini, vervorming en cikatriciale strenghede van die uitskeidingsbuise, wat 'n belangrike rol speel in die ontwrigting van die afskeiding van die sekresie en die patogenese van chroniese pankreatitis in die algemeen. Die progressie van die cicatricial proses in die klier kan lei tot 'n beduidende afname in beide eksterne en intracecretory funksies (spysverteringsstoornisse, suikersiekte), sowel as tot die kompressie van die gemeenskaplike galkanaal wat deur die dikte van die pankreaskop (obstruktiewe geelsug), portaalvene (portaalhypertensie) gaan.

In die geval van inkapseling van klein fokusse van nekrose, sekondêr verkalking, veral kenmerkend vir alkoholiese CP en vir pankreatitis wat verband hou met verswakte kalsiummetabolisme (hiperparatiroïedisme, kalsiumstabiliserende faktortekort). Verkalking van die pankreas parenchiem by chroniese pankreatitis dien as indirekte bewys van vroeëre fokale pancreas nekrose, aangesien kalsiumsoute gewoonlik in gedifitaliseerde, dooie weefsel neergelê word.

Groter fokuspunte van pankreasnekrose, wanneer hulle na inkapseling gaan, kan in sommige gevalle asepties voorkom en omskep in 'n valse pankreas, parapancreatiese of gekombineerde sist met veselagtige mure, wat aanvanklik gemaak word deur nekrotiese weefsel, en na die geleidelike afbraak en ontbinding daarvan - 'n bewolkte, geleidelik liggewende, liggewende pankreasafskeidingsensieme. Die infeksie veroorsaak die begin van 'n trae pankreas- of parapancreatiese abses, wat gewoonlik pus en elemente van pankreasnekrose bevat, wat in verskillende stadiums van agteruitgang is. Die toevoeging van aansteeklike ontsteking beteken egter in beginsel 'n verandering in die lot van nekrotiese weefsel en 'n oorgang van onstabiele inkapseling na verwerping.

Klassifikasie. Afhangend van die oorsaak van die siekte, kan chroniese pankreatitis die volgende wees:

1) alkoholis
2) cholangiogeen (geassosieer met siektes van die galweë),
3) traumaties,
4) as gevolg van ander faktore.

Aan die hand van morfologiese veranderinge in die parenchiem van die klier moet onderskei word:

1) diffuse skleroserende chroniese pankreatitis,
2) chroniese pankreatitis met die teenwoordigheid van holteformasies (ingekapselde fokusse van pankreasnekrose, valse siste, trae absesse).

Albei hierdie soorte siektes kan voorkom:

a) sonder verkalking,
b) met verkalking van die klierparenchiem.

Volgens die toestand van die kanaalstelsel moet die volgende onderskei word:

1) chroniese pankreatitis sonder tekens van duktale hipertensie
2) chroniese pankreatitis met tekens van duktale hipertensie, insluitend:
- a) sonder intraductale berekeninge,
- b) met intraductale berekenings.

Die voorkoms van chroniese pankreatitis word onderskei:

1) streek met oorheersende lokalisering van veranderinge (moontlike kombinasies):
- a) in die kop van die pankreas,
- b) die liggaam van die pankreas,
- c) die stert van die pankreas,
2) subtotaal,
3) totaal.

Daarbenewens word chroniese pankreatitis ook onderskei:

a) sonder 'n duidelike letsel van parapankreatiese vesel (parapancreatitis),
b) met ernstige skade aan parapankreatiese vesel.

In die kliniese aspek kan 'n mens onderskei:

1) primêre chroniese pankreatitis,
2) residuele (residuele) chroniese pankreatitis, wat optree as 'n voortsetting van akute pankreatitis.

Die verloop van chroniese pankreatitis kan wees:

1) eentonig,
2) periodiek eskaleer met fases:
- a) verergerings,
- b) kwytskelding,
3) latent (insluitend met baie jare van vergifnis).

U kan onderskei tussen vorme van chroniese pankreatitis afhangende van die teenwoordigheid van komplikasies en die aard daarvan:

1) chroniese pankreatitis sonder komplikasies,
2) chroniese pankreatitis gekompliseer deur:
- a) akute massiewe pankreasnekrose,
- b) pankreasfistel,
- c) obstruktiewe geelsug en (of) cholangitis,
- g) skending van die patente van die duodenum,
- e) portaal hipertensie,
- e) bloeding,
- g) voedingsuitputting,
3) diabetes
i) ander komplikasies.

Die kliniese beeld. Die mees gereelde en betreklik vroeë manifestasie van CP is pyn sindroom. Die pyn is gewoonlik van aansienlike intensiteit. Dit hou verband met 'n skending van die uitvloei van pankreas sap en buis hipertensie, 'n chroniese inflammatoriese proses in die klier van 'n aseptiese of aansteeklike aard, sowel as die litteken-inflammatoriese veranderinge in die retroperitoneale senuwee pleksusse en bloedvate wat die pankreas sirkulasie (iskemie) bied.

Die pyn word gewoonlik in die epigastriese streek gelokaliseer, soms nader aan die linker- of regterhipochondrium, dit straal dikwels na die onderrug uit of het 'n gordelagtige karakter. Die lokalisering van pyn kan afhang van die ligging van die grootste of primêre letsel van die klier (kop, liggaam, stert). Soms is die pyn eentonig, maar by die meeste pasiënte hou dit verband met 'n maaltyd en begin of verskerp dit 'n uur of meer na die eet. In sommige gevalle word veral nagpyne opgemerk. By herhalende pankreatitis kan pyn slegs tydens verergerings voorkom of gedurende hierdie periodes vererger.

Dit word as kenmerkend van pyn by chroniese pankreatitis beskou dat dit geneig is om die posisie van die pasiënt op die rug te verhoog en te verswak met 'n verandering in liggaamsposisie. Alkoholinname verswak soms pyn tydelik, maar by die meeste pasiënte dra dit by tot die intensivering daarvan. In chroniese pankreatitis wat verband hou met cholelithiasis, kan pankreatogene pyn gekombineer word met pyn in die regte hipochondrium, kenmerkend van cholecystitis.

By pasiënte met die sogenaamde pynlose CP of die latente verloop daarvan (meer gereeld met alkoholiese chroniese pankreatitis), kan die pyn gering wees of vir 'n lang tyd heeltemal afwesig wees, wat na alle waarskynlikheid moontlik te wyte is aan die afwesigheid van 'n buikhypertensie. Kliniese manifestasies by hierdie groep pasiënte hou dikwels verband met 'n afname in eksterne en (of) interne sekresie van GI.

Die groep simptome van XII wat gereeld voorkom, hang af van ensiematiese gebrek aan die klier en verwante spysverteringsstoornisse. Dus, byna gelyktydig met pyn, het die meeste pasiënte klagtes oor opgeblasenheid en afval maag en soms Kwyl na die eet. Hierdie simptome word vererger deur dieetversteurings en na drink. Dit is ook kenmerkend ontlasting versteurings.

In tipiese gevalle kom daar eers konstipasie voor, wat dan vervang word deur 'n onstabiele ontlasting met wisselende hardlywigheid en diarree. Wanneer dit gereeld waargeneem word steatorree ontlasting verkry 'n grysagtige kleur, 'n kenmerkende olierige glans en kan deeltjies van onverteerde voedsel bevat. In ernstige gevalle kan aanhoudende, oorvloedige diarree voorkom by 'n vloeibare, waterige ontlasting wat vetdruppels bevat. In hierdie geval word die aptyt behou, en by sommige pasiënte word dit selfs verhoog.

Spysverteringsstoornisse, wat bestaan uit verteringsteurings en die gebruik van voedingstowwe en vitamiene, lei tot gewigsverlies en spysverteringstelsel uitputting by pasiënte, gepaard met hipovitaminose.

As 'n sekondêre aansteeklike proses in die kliergedeelte plaasvind (gewoonlik met pankreatitis geassosieer met die vorming van patologiese holtes - wat valse siste verduur), koors, soms gepaard met kouekoors en sweet, en die gepaardgaande algemene ongemak, sowel as verhoogde pyn op die gebied van die patologiese fokus.

In die geval van 'n sekondêre oortreding van die deurgang van gal as gevolg van die samepersing van die eindgedeelte van die gewone galkanaal, verskyn 'n vergrote en verdigte kop van die klier of siste geelsugen met cholangitis - koors, swaarheid en seerheid in die regte hipochondrium.

As u die duodenum druk, kan 'n versnelde gevoel van volheid opgemerk word, naarheid en braking na die eet.

By groot pankreas- en parapancreatiese siste kla die pasiënte soms van asimmetrie van die buik, pynlike swelling in die boonste gedeelte.

Komplikasies van pseudosiste of chroniese absesse van die klier met bloeding word gemanifesteer deur bekende algemene simptome van bloedverlies, en as daar 'n boodskap is tussen die holte en die holte van die spysverteringskanaal (meestal pseudosistoduodenale fistel), verskyn daar 'n groot tarrie stoelgang. Die pyne versterk soms, en in die omgewing van die siste begin 'n volumetriese vorming palpeer of toeneem.

Klagtes wat verband hou met endokriene pankreasinsufficiëntie kom gewoonlik laat voor en trek nie altyd die aandag van die pasiënt nie. Die rede hiervoor kan wees dat die behoefte aan insulien verminder word as gevolg van verswakte opname van koolhidrate, en ook omdat die afskeiding van sy antagonis, glukagon, om dieselfde redes verminder word in die eilandapparaat, wat help om glukemie te stabiliseer en 'n mildere gang te kry. diabetes by 'n aantal pasiënte met CP.

Anamnese van pasiënte met chroniese pankreatitis meestal redelik kenmerkend. In die meeste daarvan, word daar 'n oormatige verbruik van alkohol as gevolg van ernstige alkoholafhanklikheid (alkoholisme) of die sogenaamde huishoudelike dronkenskap, etlike jare voor die voorkoms van afwykings wat verband hou met die pankreaspatologie. Alhoewel pasiënte in baie gevalle die regte hoeveelheid alkohol wat hulle verbruik, by die dokter wil wegsteek, kan daar nie uitgesluit word dat alkohol XII soms mag wees as gevolg van matige dosisse sterk drank nie, en dit kan voortspruit uit 'n individuele verhoogde sensitiwiteit vir die pankreas.

'N Kwantitatief kleiner groep pasiënte waarin middeljarige en ouer vroue oorheers, het 'n geskiedenis van cholelithiasis, insluitend komplikasies van obstruktiewe geelsug en (of) cholangitis, die teenwoordigheid van die sogenaamde postcholecystektomie sindroom, wat dikwels geassosieer word met residuele choledocholithiasis.Soms kan galsteensiekte, wat deur die CP ingewikkeld is, sonder klassieke simptome voorkom, en word cholecysto- of selfs choledocholithiasis by 'n pasiënt met CP gediagnoseer slegs met 'n spesiale studie.

Minder gereeld, 'n geskiedenis van geslote of oop pankreasbesering, chirurgie in die klier of organe daaraan, endoskopiese ingrepe op die groot duodenale papilla, ens.

'N Nog kleiner aantal pasiënte het 'n geskiedenis van ander endogene of eksogene faktore wat die oorsaak kan wees of kan bydra tot die aanvang van CP (hiperiaratiroïdisme, sistiese fibrose, oorerflike metaboliese afwykings, die sistematiese gebruik van sekere medikasie, ens.).

by objektiewe kliniese studie 'n pasiënt met ongekompliseerde XII is relatief selde in staat om tekens wat spesifiek vir hierdie siekte is, te identifiseer. By die ondersoek het 'n beduidende deel van die pasiënte 'n verminderde voeding opgemerk, bleek, soms met 'n ystertjie of aardse tint, gelaat, tong met 'n witterige laag.

Met slagwerk en uitskot van die borskas word daar in seldsame gevalle 'n effusie gevind wat meer gereeld in die linker pleurale holte gelokaliseer word en word geassosieer met die pistreas-pleurale fistel of met die veronderstelling van die pseudosistus van die pankreas of paranancreatie onder die linker koepel van die diafragma. Pleurale effusie in laasgenoemde geval word reaktief genoem.

'N Asimmetriese toename in abdominale volume in die boonste gedeelte kan waargeneem word in die teenwoordigheid van groot pseudosistiese of parapancreatiese pseudosiste.

Die teenwoordigheid van ascites, wat 'n algemene toename in die grootte van die buik en die slaperigheid van die buik veroorsaak in 'n verandering van posisie in die plat dele, word geassosieer met sekondêre portaalhypertensie, wat ontwikkel as gevolg van betrokkenheid by die littekenontstekingsproses en (of) trombose van die portaar en sy belangrikste sytakke (bo) mesenteriese en miltale are wat in die onmiddellike omgewing van die pankreas beweeg (subhepatiese portaalblok). In hierdie geval word ascites gewoonlik voorafgegaan en gepaard met splenomegalie, bepaal deur hartkloppings of perkussie.

Die patologiese veranderde pankreas self kan veral palpeer word by uitgeputte pasiënte in die vorm van 'n pynlike roller wat dwars in die epigastrium geleë is, asook in die teenwoordigheid van beduidende formasies in die holte (pseudosiste, trae absesse), insluitend die wat optree as 'n substraat van die sogenaamde tumoragtige vorm van chroniese pankreatitis. . Soms is die wanverhouding tussen intense pyn en geringe seerheid wat deur palpasie veroorsaak word, opmerklik.

In die geval van obstruktiewe geelsug wat verband hou met die vergroting en verdigting van die pankreaskop wat die eindgedeelte van die gemeenskaplike galkanaal omring, is dit soms moontlik om 'n vergrote en pynlose galblaas te palpeer ('n variant van die Courvoisier-simptoom), en as die duodenum aangetas word, is dit 'n uitgebreide maag met 'n uitgelokte verskynsel van geluide.

Sistoliese murasie word soms in die gebied van die xiphoïd-proses gehoor, wat 'n aanduiding is van kompensasie-stenose van die coeliakstam, wat ischemie van G1G (en ander organe van die boonste buik) kan veroorsaak en, soos reeds genoem, 'n invloed kan hê op die patogenese van chroniese pankreatitis.

Laboratoriumdiagnostiek. In die studie van pasiënte met vermoedelike chroniese pankreatitis, het laboratoriumdata 'n diagnostiese hulpwaarde. In 'n algemene bloedtoets kan die een of ander graad van bloedarmoede en faseveranderinge kenmerkend van 'n verergering van die aansteeklike-inflammatoriese proses (leukositose, verskuiwing van die neutrofiele formule na links, toename in die eritrosiet sedimentasietempo - ESR) waargeneem word. Biochemiese ontleding onthul hipoproteïnemie by pasiënte met uitmuntendheid, en hiperglisemie by sekondêre diabetes. Met eentonig aanhoudende CP, kan 'n toename in die vlak van ensieme in die bloed, veral hiperamilasemie, nie waargeneem word nie, en tydens verergerings styg die vlak van ensieme, as 'n reël, en soms aansienlik. 'N Ooreenstemmende toename in die hoeveelheid ensieme word ook in urine waargeneem.

In ontlasting met steatorrhea word neutraal vet en seep opgespoor, en die inhoud van galsure word as normaal beoordeel (natuurlik met normale patente van die galbuise). Met kreatorree wat verband hou met onvoldoende ensiematiese afbreek van proteïene, bevat ontlasting ongewysigde spiervesels.

Die moderne metode vir die beoordeling van eksokriene pankreasfunksie is die elastastoets. Elastase is 'n ensiem wat deur die acinar-selle van die klier geproduseer word, terwyl die NS deur die ingewande beweeg word, word die NS vernietig. Die bepaling van die konsentrasie daarvan in die ontlasting is dus 'n objektiewe maatstaf om die toestand van die eksokriene klierfunksie te bepaal.

Die studie van ensieme (hoofsaaklik amilase) in punktate van die inhoud van vals siste, sowel as in pleurale ekssudaat, wat soms die verloop van CP bemoeilik, het 'n diagnostiese waarde.

Hardeware en instrumentele diagnostiese metodes. Oorsigradiografie van die buikholte (Fig. 20.1) is van meer akademiese belang by die diagnose van CP, maar kenmerkende veranderinge kan egter slegs waargeneem word by pasiënte met ernstige verkalking van die parenchiem van die klier en (of) voldoende groot verkalkte berekenings in die pankreaskanaal.

Fig. 20.1.Panoramiese x-straal van die abdominale organe by chroniese verkalkende pankreatitis.

Die foto toon groot verkalkings in die projeksie van die pankreas oor die hele lengte (aangedui deur pyle)

Met Fibrogastroduodenoscopy (FGDS) en retrograde cholangiopancreatography (RCP) kan u veranderinge in die duodenum en groot duodenale papilla (BDS) visueel opspoor, asook die pankreas- en galbuise kontrasteer (Fig. 20.2).

Fig. 20.2.Retrograde pankreatografie by chroniese pankreatitis.

Die foto toon 'n skerp uitgebreide hoofpankreaskanaal

'N Kontraststudie van die galweë (cholangiografie) is hoofsaaklik nodig vir pasiënte met galkoors of vermoedelik een. Dit word uitgevoer deur 'n indirekte metode met orale of intraveneuse toediening van 'n kontrasmiddel, wat ongelukkig nie voldoende beeldkwaliteit bied nie en meestal nie toepaslik is by pasiënte met galobstruksie of met direkte kontrasmetode nie. Laasgenoemde word bewerkstellig met RCHP (Fig. 20.3), sowel as perkutane transhepatiese punksie van die galblaas of galkanaal, insluitend onder die beheer van ultraklank, rekenaar tomografie of laparoskoop.

Fig. 20.3.Retrograde cholangiopancreatography. Die galbuise, galblaas en die belangrikste pankreaskanaal is in kontras. Op die foto is 'n verlengde vernouing ('n simptoom van 'n “muisstert”) van die terminale gedeelte van die gewone galbuiskoor (pankreasgedeelte) en 'n skerp uitbreiding van die belangrikste pankreasbuis met fuzzy kontoere

As die galblaas deur klippe geblokkeer is of afwesig is (na cholekistektomie), is dit moontlik om 'n kontrasmiddel toe te dien deur die intrahepatiese galbuise te stip. In die teenwoordigheid van 'n galfistel word kontras verkry as gevolg van fistulografie.

Op grond van cholangiografie kan 'n mens die aanwesigheid van galberekeninge, die uitbreiding, vervorming of stenose van die galbuise, die teenwoordigheid van hindernisse vir die uitvloei van gal na die duodenum beoordeel.

Röntgenondersoek van die maag en veral die duodenum is van groot diagnostiese waarde. Radiografie van die maag elimineer die organiese letsels daarvan, wat verband hou met die patogenese van pankreatitis, en soms word vervormings geassosieer met veranderinge in die pankreas opgespoor (Fig. 20.4), byvoorbeeld depressie in die teenwoordigheid van 'n pseudosist, tumorvorm van CP, ens.

Fig. 20.4.Deformasie van die kontoer van die uitlaat van die maag en die draai van die duodenum met 'n sist van die kop van die pankreas

Duodenografie maak dit moontlik om die vrye gang van barium deur die duodenum te beoordeel of die teenwoordigheid van duodenostase, soos reeds genoem, van belang is in die patogenese van CP. 'N Informatiewe metode is die X-straalondersoek van die duodenum in toestande van medisyne (kunsmatige) hipotensie, wat verkry word deur die voorlopige toediening van antispasmodika, byvoorbeeld atropien. Kenmerkende tekens van chroniese pankreatitis, waardeur hipotensie bydra, sluit die uitbreiding van die hoefyster van die duodenum in as gevolg van 'n toename in die grootte van die pankreaskop en die teenwoordigheid op die mediale wand van die dalende deel van die ingewande van 'n breë vullingsdefek wat soms die lumen versteur en die bariumgang belemmer (Fig. 20.5).

Om duodenoskopie uit te voer, word endoskope met 'n laterale gesigsveld gebruik. Die studie word gewoonlik op 'n leë maag uitgevoer, in 'n spesiaal aangepaste röntgenkamer op 'n apparaat wat toegerus is met 'n elektroniese optiese omskakelaar en 'n seriograf (as dit beplan word om 'n RHIG uit te voer).

Fig. 20.5.Duodeiografie met hipotensie. Op die foto is die uitbreiding van die hoefyster van die duodenum en die samestelling van die ingewande op die vlak van sy dalende en onderste horisontale takke met 'n vergrote pankreaskop

Met behulp van 'n endoskoop word die slukderm voorlopig ondersoek, waarna die vergrote are van die submukosale laag, wat soms voorkom as gevolg van sekondêre portaal hipertensie, aan die lig gebring word. In die maag is daar gereeld manifestasies van gastritis, insluitend erosie (gedurende periodes van verergering). Soms is dit sigbaar dat die agterwand van die maag anterior gespring word (in die teenwoordigheid van 'n pankreas nseudosist, tumoragtige vorm XII).

In die duodenum word tekens van duodenitis dikwels bepaal, die verplasing van die mediale wand as gevolg van 'n toename in die kop van die klier, wat die lumen soms vernou. Erosie is dikwels sigbaar in die slymvlies, soms kry die veranderinge die karakter van die sogenaamde pseudotumorous duodenitis, waarin die dermwand styf word, maklik bloei by kontak, wat 'n biopsie benodig om kanker uit te sluit.

Ondersoek van die BDS onthul dikwels die veranderinge wat verband hou met pankreatitis (papillitis, stenose, papillomatous groeisels, wat soms ook 'n biopsie benodig om papillêre kanker, peripapillêre duodenale divertikulum, ens. Uit te sluit).

As daar besluit word om RCP uit te voer, word 'n spesiale Teflon-kateter met 'n buitenste deursnee van 1,8 mm deur die veselkanaal van die Vater-ampul geplaas, en word 'n wateroplosbare radiopaque-middel (verographin, urographin, ens.) Hierdeur ingebring, wat oormatige druk vermy, en dan word 'n foto geneem.

Tekens wat kenmerkend is van chroniese pankreatitis kan op die x-straal gevind word: uitbreiding van die belangrikste pankreaskanaal (soms in die vorm van 'n kontrasterende “waarde van die mere”), die teenwoordigheid van strenge, klippe en ook holtes wat daarmee kommunikeer (pseudosist).

'N Uitwerking van die terminale deel van die gemeenskaplike galkanaal, uitbreiding van ekstra- en intrahepatiese galbuise, choledocholithiasis, ens. Kan op 'n gelyktydig uitgevoerde cholangiogram opgespoor word. Gegewe die moontlike komplikasies van RCHP (akute pankreatitis, akute cholangitis tot en met die ontwikkeling van bakteriese toksiese skok in die teenwoordigheid van infeksie in die kanale), word hierdie studie hoofsaaklik op absolute indikasies uitgevoer, voor chirurgie of met gelyktydige endoskopiese dekompressie van die kanale en met die verpligte voorkoming van OP (oktreotied, antispasmodika) infusieterapie).

Ultraklankondersoek (Fig. 20.6) - een van die informatiefste en boonop nie-indringende metodes vir pankreasnavorsing - moet in alle gevalle uitgevoer word as dit vermoed word dat die patologie daarvan voorkom.

Fig. 20.6.Ultraklankondersoek vir chroniese pankreatitis:

DP - vergrote pankreaskanaal, L - lewer, P - pankreas, VL - miltaar, IVі - minderwaardige vena cava AO - aorta

Die ultraklanksonde is in die epigastriese streek geleë, en dit word dienooreenkomstig beweeg na die projeksie van die klier aan die linker- en regterhypochondria.

Normaalweg het die pankreas eweredige, duidelike kontoere en 'n homogene struktuur, en die deursnee van die belangrikste pankreaskanaal is nie meer as 1,5-2 mm nie. Met patologie kan 'n algemene toename in die grootte van die orgaan met 'n eenvormige afname in eggo-digtheid, wat 'n swelling aandui, waargeneem word. 'N Afname in die grootte van die klier, heterogeniteit van die struktuur, die teenwoordigheid van klein gebiede van weefselverdigting, en ook die vaagheid van die kontoere kan dui op fibrotiese veranderinge in die klier, en klein, skerp uitgesproke echo-positiewe knoppies dui op die brandpunt van die parenchiem.

Echostrukture met 'n hoë digtheid wat in die kanaal geleë is en wat die verskynsel 'n 'ultrasoniese baan' gee, dien as teken van intra-geleidelike berekeninge.

Vloeibare formasies (valse siste, trae absesse) word op die echogram voorgestel as afgeronde gedeeltes van aansienlik verlaagde eggodigtheid met min of meer duidelike kontoere en dorsale versterking. Goedgevormde valse siste met vloeibare inhoud is rond of ovaal, homogeen en word omring deur 'n duidelike kapsule. Die inhoud van ongevormde siste en absesse kan heterogeen wees vanweë die teenwoordigheid van weefselsekwestrasie en detritus benewens vloeistof.

Computertomografie (CT) is 'n hoë-resolusie X-straalmetode wat wyd gebruik word in die studie van pankreas (Fig. 20.7). In beginsel laat die metode toe dat data soortgelyk aan echografiese inligting verkry word, maar dit maak dit in sommige gevalle moontlik om laasgenoemde op te klaar, byvoorbeeld in geval van vetsug by die pasiënt, winderigheid, oorheersende lokalisering van patologiese veranderinge in die stertstreek van die klier.

Fig. 20.7.Rekenaartomografie vir chroniese verkalkende pankreatitis. Op die foto verskyn siste van die kop van die pankreas (U), 'n uitgebreide wirdingskanaal en verkalkings in die holte (2)

Terselfdertyd is daar gevalle waar die brandpuntveranderinge wat deur ultraklank opgespoor word nie tydens CT (isodennes) of omgekeerd (isoechogenies) opgespoor word nie. Albei studies komplementeer mekaar dus. Gegewe die hoë koste van CT, moet die gebruik daarvan as noodsaaklik beskou word in gevalle waar dit op die basis van 'n ultraklank nie moontlik is om 'n voldoende duidelike idee van patologiese veranderinge in die pankreas te skep nie (byvoorbeeld wanneer 'n gedeeltelik iso-magnetiese fokus in die pankreas waargeneem word).

Normaalweg word die pankreas bepaal op berekende tomogramme in die vorm van 'n relatief homogene vorming van 'n 5-vormige vorm. Tekens van klierbeskadiging is heterogeniteit van die seisoen met gebiede van kompaksie en rariteit, uitbreiding, vernouing en vervorming van die kanale, enkel- of meervoudige holte vloeistofformasies. Die teenwoordigheid van 'n kapsule en homogene of heterogene inhoud (in die teenwoordigheid van sekwestrasieholte of stopverlies) is kenmerkend vir 'n vals sist. CT-skandering met 'n hoë resolusie in die teenwoordigheid van verkalkings in die klier- en buisberekening. Kwaadaardige neoplasmas met CT lyk soos foci met 'n laer digtheid as die klier.

Fyn naald aspirasie biopsie (TIAB) word hoofsaaklik gebruik vir die differensiële diagnose van die gewasvorm van chroniese pankreatitis en pankreas kanker. Dit word onder plaaslike verdowing deur die anterior abdominale wand uitgevoer, en die rigting van die naald word voortdurend met behulp van 'n ultraklankmasjien of 'n rekenaar-tomografieskandeerder gemonitor.Die diagnostiese doeltreffendheid van die metode hang af van die ervaring van die dokter wat die punksie doen, die grootte van die gestruktureerde opvoeding en die aantal leestekens, sowel as die ervaring van die sitoloog wat die ontginning ondersoek.

Ondanks die voldoende aantal en hoë inligtingsinhoud van moderne metodes vir preoperatiewe diagnose, is dit nie moontlik om die aard van pankreas letsels by alle pasiënte akkuraat te herken nie. In hierdie opsig is intraoperatiewe diagnose van groot belang. Dit bevat die volgende elemente:

• ondersoek en palpasie van die pankreas, galweë, maag, duodenum, insluitend die BDS-streek,
• direkte kontras van die pankreas en gewone galbuise met 'n foto op die operasietafel,
• 'n punksie of insnydingsbiopsie van patologiese formasies van die pankreas en veranderde streekslymklier.

Differensiële diagnose. Chroniese pankreatitis moet hoofsaaklik gedifferensieer word met siektes wat chroniese pyn in die epigastriese streek toon, insluitend die wat verband hou met voedselinname en wat periodiek vererger. 'N Röntgenkontrastestudie, en veral FGDS, maak dit moontlik om 'n chroniese maagsweer of duodenale ulkus uit te sluit, asook pynlike vorme van chroniese gastritis. Daar moet egter onthou word dat 'n ulkus wat in die pankreas binnedring 'n bydrae kan lewer tot die begin van die CP, en dat die opsporing van 'n ulkus dus nie die betrokke siekte kan uitsluit nie. Dit kan 'n bekende indruk laat op die manifestasie van maagswere (bestraling van rugpyn, omring van die aard daarvan), maar dit pla die pasiënt gewoonlik nie nadat hy op een of ander manier die ulkus genees het nie.

Gallsteensiekte word gewoonlik uitgesluit deur ultraklank van die ekstrahepatiese galbuise (afwesigheid van calculi en ander veranderinge in die galblaas). Kolelithiasis is egter 'n oorsaaklike faktor in pankreatitis, en die opsporing van calculi in die blaas sluit hierdie siekte nie uit nie. Daarom, klagtes van 'n pasiënt met geverifieerde cholelithiasis oor pyn buite die projeksie van die galblaas (in die middelste deel van die epigastrium), veral wat na die onderrug uitstraal, laat u dink aan chroniese cholangiogene (biliêre) pankreatitis (of die sogenaamde chroniese cholecystopancreatitis) en gaan voort met spesiale studies in hierdie rigting.

Ernstige probleme kan ontstaan met die onderskeiding van die pseudotumorose-vorm van chroniese pankreatitis en pankreas kanker. By chroniese pankreatitis kan die verspreiding van epiteelelemente met tekens van sellulêre atipisme, wat as 'n voorkankse toestand beskou word, morfologies opgespoor word, en in gevalle van kanker wat die hoofpankreasbuis belemmer, word manifestasies van sekondêre pankreatitis aangetref. Die kombinasie van hierdie twee siektes as onafhanklike nosologiese vorme kom skynbaar selde voor.

Terselfdertyd kan chroniese pankreatitis, veral die pseudo-kankeragtige vorm, met 'n oorheersende letsel van die kop van die klier kompressie van die terminale deel van die gemeenskaplike galbuis veroorsaak en obstruktiewe geelsindroom kenmerk wat kenmerkend is van kanker van hierdie lokalisering, en as die pankreas beskadig word, kan dit manifesteer in intense pyn, wat ook tipies is vir die kanker van hierdie lokalisering. gevorderde lokalisering van kanker.

Daar is 'n aantal kliniese verskille, wat die meeste siektes in die meeste gevalle moontlik maak. Kanker word dus eerstens gekenmerk deur 'n relatiewe kort geskiedenis, wat nie 'n paar weke duur nie, of in uiterste gevalle maande, terwyl die anamnese by chroniese pankreatitis dikwels langer is. Chirurgiese kanker in die pankreas word byna nooit gemanifesteer deur intense pyn nie, en obstruktiewe geelsug word in die oorgrote meerderheid van die gevalle veroorsaak teen die agtergrond van 'n sigbare gesondheid, waardeur pasiënte gewoonlik eers in die aansteeklike hospitale opgeneem word om virale hepatitis uit te sluit. Terselfdertyd, met chroniese pankreatitis, kom obstruktiewe geelsug voor by pasiënte met 'n alkoholiese geskiedenis wat in die verlede akute pankreatitis gehad het, of wat lank aan pyn en periodieke verergering van die aansteeklike proses geassosieer met chroniese pankreatitis. As obstruktiewe geelsug voorkom by pasiënte met 'n CP van cholangiogeniese oorsprong en dit geassosieer word met 'n moeilike afskeiding van die galrekening of die inbreukmaking daarvan in 'n ampul met vette, dan is dit gewoonlik 'n reuse pynsindroom en ander tekens van verergering van berekende cholecystitis en cholangitis wat nie tipies is vir geelsug nie. geassosieer met pankreas kopkanker.

Ongelukkig maak spesiale metodes dit nie in alle gevalle moontlik om die differensiaal-diagnostiese probleem op te los nie. Dus gee die pasiënt se bloedtoets vir koolhidraatantigeen (CA 19–9) en embrioniese kanker antigeen (CEA) 'n duidelike positiewe reaksie slegs met voldoende groot gewasgroottes, dikwels in onbedrywige gevalle. Ondersoek van die pankreas met ultraklank of 'n rekenaar-tomografieskandeerder gee 'n toename in die grootte van die klier, veral die kop, in chroniese pankreatitis en kanker, en toon ook fokusformasies van een of ander grootte, en 'n enkele hipoechoïese vorming is meer kenmerkend vir kanker en vir chroniese Pankreatitis van die pankreas is dikwels diffuus, dit is hiperechoïes (digter), bevat veelvuldige verkalkings, hoewel dit verreweg moontlik is om die aard van die fokusareas in alle gevalle akkuraat te onderskei.

'N Beduidende uitbreiding van die belangrikste pankreaskanaal en veral die teenwoordigheid van calculi daarin is egter nie kenmerkend van kanker nie, en dui gewoonlik op chroniese pankreatitis. Identifisering van veelvuldige fokuspunte in die lewer in die teenwoordigheid van 'n pankreasgewas dui op hematogene verspreiding van kanker in die pankreas.

Die reeds genoemde fynnaaldbiopsie, uitgevoer deur die anterior abdominale wand onder die beheer van ultraklank of CT, los ook nie altyd die probleme van differensiële diagnose op nie. Opsporing van sitologiese ondersoek van biopsie-monsters van ongetwyfeld kankerselle of hul komplekse dui natuurlik op kanker. Die afwesigheid van kankerelemente in biopsiemonsters maak dit in elk geval egter nie moontlik om 'n onkologiese diagnose uit te sluit nie, ook nie na herhaalde leemtes nie. As dit moontlik is om pus tydens 'n diagnostiese punksie te kry, word die diagnose van “chroniese pankreatitis” die waarskynlikste, hoewel nie absoluut betroubaar nie, aangesien die obstruksie van die gewas 'n sekondêre suppuratiewe proses in die buisstelsel van die klier kan veroorsaak.

Met die nie-tumore vorm van CP, kan selfs 'n laparotomie wat deur 'n ervare chirurg op hierdie gebied uitgevoer word nie altyd toelaat dat 'n kankeragtige letsel deur direkte ondersoek en palpasie van die klier uitgesluit word nie. 'N Intra-operatiewe punksiebiopsie sal dit moontlik maak om materiaal met 'n hoë vertroue op 'n patologiese plek te verkry, maar selfs na 'n dringende sitologiese ondersoek is die situasie in alle gevalle nie duidelik nie.

Direkte insnyding biopsie vir pankreas kanker bied sekere tegniese probleme, veral met 'n diep ligging van die fokus in die kop. Selfs na die verkryging van 'n goeie biopsie, kan selfs ervare patomorfoloë nie altyd met vertroue kanker onderskei van epiteelproliferasie wat kenmerkend is van chroniese pankreatitis nie, veral nie in dringende studies nie. Daarom word daar selfs in spesiaal goed toegeruste instellings wat die probleem hanteer, soms diagnostiese en dienooreenkomstig taktiese foute gemaak, waarvan sommige afhang van die onderskatting van die suiwer kliniese manifestasies van die siekte. As gevolg hiervan ondergaan die pasiënte met pseudotumoriese pankreatitis van die kop absoluut geen pankreatoduodenale reseksie wat aan hulle getoon is nie, met die doel om die gewas radikaal te verwyder. En pasiënte met vermoedelike onbedrywige kanker wat palliatiewe ingrepe ondergaan het, soos anastomose met bilio-spysvertering, leef onverklaarbaar lank en word soms verkeerdelik beskou as spontaan herstel van 'n hopelose kanker. Die meeste chirurge wat op die pankreas werk, is tans van mening dat indien dit onmoontlik is om kanker intraoperatief uit te sluit, die een of ander volume van die reseksie daarvan uitgevoer moet word.

Chirurgiese behandeling. 'N Algemene aanduiding vir chirurgiese behandeling van CP is die ondoeltreffendheid van konserwatiewe behandeling deur gastroënteroloë. In seldsame gevalle kan aanduidings as noodgevalle oorweeg word, byvoorbeeld met akute bloeding in die holte van die pseudosist en (of) in die holte van die spysverteringskanaal, asook met die skeuring van 'n groot sist. Behandelings met dringende aanduidings word baie meer gereeld uitgevoer. Dit word aangedui vir verergering van die aansteeklike proses in die pankreas en omliggende weefsels, obstruktiewe geelsug, sowel as gedompompenseerde duodenale obstruksie. In die meeste gevalle word die CP-behandeling uitgevoer soos beplan na 'n deeglike ondersoek van die pasiënt. Die dringendheid van die indikasies vir CP-operasies neem toe as dit onmoontlik is om 'n pankreas kanker uit te sluit.

Chirurgiese behandeling van CP hou verband met twee fundamentele probleme.

Die eerste daarvan is dat patologiese veranderinge in die klier wat deur die CP geraak word, ernstig, wydverspreid en onomkeerbaar is. Terselfdertyd vervul yster steeds 'n deel van die ekso- en endokriene funksies wat vir die pasiënt noodsaaklik is, selfs by ernstig siek pasiënte. Daarom impliseer 'n radikale operasie in die volle sin van die woord in die vorm van pankreatektomie noodwendig 'n ingewikkelde en buitengewoon duur vervangingsterapie met verteringsensieme en hormone gedurende die hele lewe, en word dit boonop geassosieer met groot tegniese probleme, moontlike komplikasies en 'n onmiddellike gevaar vir die pasiënt. Hieruit volg dat die meeste metodes vir chirurgiese behandeling van CP, indien nie palliatief nie, dan tot 'n mate kompromie is, d.w.s. stel die behoud en werking van patologiese veranderde klierweefsel of in elk geval 'n gedeelte daarvan voor.

Die tweede fundamentele probleem is dat die meerderheid pasiënte met CP, soos reeds genoem, chroniese alkoholiste is, en die resultate van die meeste chirurgiese metodes hang in 'n groot mate af van die hoeveelheid wat die operasie wil hê en sy gebrek kan hanteer. As pasiënte na die operasie voortgaan om alkoholiese drank te verbruik, is die verbetering in hul toestand meestal tydelik, ten spyte van die korrekte arbeidsintensiewe, dikwels meervoudige en duur intervensies. Daarom moet die behandeling van pasiënte met alkoholiese chroniese pankreatitis opeenvolgend deur chirurge en narkoloë uitgevoer word.

In die chirurgiese behandeling van chroniese pankreatitis kan en moet die volgende hooftake uitgevoer word:

1) die bevryding van die pankreas en parapankreatiese vesel uit die geplakte gedeeltes van besmette pankreasnekrose en die afgeleides daarvan (weefselsekwestrasie, stopverfagtige detritus, pus). Hierdie element van intervensie, uitgevoer met die algemeenste in chirurgiese oefening, abdominale vorme van chroniese pankreatitis, kan beskou word as laat nekrektomie (sekwestrektomie),
2) eliminasie van duktale hipertensie deur 'n ongehinderde uitvloei van pankreasafskeiding in die dermlumenium te voorsien,
3) sanitasie van die galweë en die vrye uitvloei van gal by chroniese pankreatitis wat verband hou met cholelithiasis, asook sekondêre stenose van die gewone galkanaal, wat ander vorme van chroniese pankreatitis bemoeilik,
4) reseksie van die mees veranderde deel van die pankreas met relatief gelokaliseerde vorme van chroniese pankreatitis (pankreatoduodenale reseksie (meer dikwels as dit onmoontlik is om kanker van die pankreas uit te sluit), geïsoleerde reseksie van die pankreaskop, mediaan of linkerzijde reseksie van die pankreas),
5) die implementering van spesiale maatreëls wat daarop gemik is om groot pseudosiste en pankreasfistels uit te skakel wat van onafhanklike belang is (gewoonlik word hierdie taak opgelos tydens die eerste vier take, sien ook paragrawe 20.2, 20.3).

Die pankreas-denerveringsmetodes wat in die verlede voorgestel is met die sogenaamde chroniese pynpankreatitis (post-ganglioniese neurotomie volgens Ioshioka-Wakabayashi, asook die vul van die buisstelsel van die klier met vloeistof wat vinnig verhard is om die uitskeidingsfunksie af te skakel) het die afgelope paar jaar byna geen onafhanklike gebruik gevind nie.

Chirurgiese ingrepe vir chroniese pankreatitis is een- of tweestadium. Twee-fase operasies word vooraf beplan in ooreenstemming met die kenmerke van die patologie wat in die studie geïdentifiseer is, of word gedwing deur onverwagte omstandighede wat tydens die intervensie ontdek is. In baie gevalle moet pasiënte egter verskeie operasies vir CP ondergaan. Dit kan toegeskryf word aan die erns van die bestaande patologie, of die gebrek aan spesiale kwalifikasies van chirurge wat 'n buitengewone moeilike taak vir hulle onderneem, of as gevolg van 'n oortreding deur pasiënte van hul voorgeskrewe regime (alkohol en ander dieetversteurings).

Laat ons terugkeer na die voltooiing van die vyf basiese take vir chirurgiese behandeling van CP hierbo geformuleer met betrekking tot spesifieke kliniese situasies.

As die pasiënt opgeneem word vir chroniese pankreatitis wat voorkom met periodieke verergering of tydens 'n verergering (wat gereeld voorkom), en hy het kliniese tekens van 'n aansteeklike proses (temperatuurreaksie, verhoogde pyn in die epigastrium, akute fase reaksie van witbloed, ens.) .), en met 'n ultraklank of CT-scan van die pankreas, word groot brandpunte, vermoedelik buikletsels, onthul. U moet nadink oor die abdominale vorm van chroniese pankreatitis met 'n trae of verergerde suppurasie in die omgewing van ou fokusareas. pankreas nekrose. By sulke pasiënte moet 'n intervensie so gou as moontlik uitgevoer word, met die hoofdoel om die pankreas- en parapancreatiese fokus van chroniese infeksie oop te maak, te leeg en te dreineer, d.w.s. voer een of ander vorm van die reeds genoemde laatnekrektomie uit. Terselfdertyd, indien nodig, word chirurgie gewoonlik op die galweg uitgevoer.

Na die boonste mediaan laparotomie, beoordeel die operateur eers die toestand van die ekstrahepatiese galweë en voer die chirurgiese debridement, indien 'n patologie waargeneem word, uit. In die teenwoordigheid van berekende cholecystitis, word cholecystectomy uitgevoer, in geval van choledocholithiasis, choledochotomie en verwydering van klippe, hersiening van die terminale gedeelte van die gewone galkanaal, en die ingryping op die galbuise eindig dikwels met dreinering van die galweg deur T-vormige dreinering.

As daar in die afwesigheid van cholelithiasis tekens is van sekondêre gal-hipertensie (vergroting van die galblaas, vergroting van die gewone galkanaal), word cholecystostomie toegepas om te dekomprimeer.

Die grootste deel van die operasie begin met 'n wye disseksie van die gastro-kolon ligament en 'n deeglike hersiening van die pankreas, en om toegang te verkry tot die posterior oppervlak van die kop, moet die duodenum volgens Kocher gemobiliseer word (Fig. 20.8 en 20.9).

Fig. 20.8.Disseksie van die pariëtale peritoneum langs die rand van die duodenum

Fig. 20.9.Die duodenum, saam met die kop van die pankreas, exfolieer van die retroperitoneale vesel, en palpasie van die gemobiliseerde organe

Inflammatoriese infiltrate wat in die klier en die omliggende vesel aangetref word (dikwels met tekens van sentrale versagting en selfs fluktuasies), word gesteek, en na ontvangs van 'n troebel vloeistof, pus en klein detritus, word dit langs die naald oopgemaak, en die helfte van die gesmelte weefselborrels en die vloeistofpus uit die holtes verwyder. Vergelyk die operasionele bevindings met ultraklank- en CT-data, en u moet seker maak dat alle fokusse van pankreasnekrose gevind en leeggemaak word. Geopende holtes word deur afsonderlike buise gedreineer, wat aan die omliggende weefsels vasgemaak is en op die anterior buikwand vertoon word.

In baie gevalle word die vergrote pankreaskanaal tydens hierdie intervensie oopgemaak en gerehabiliteer met eksterne dreinering van die proksimale en distale gedeeltes (Fig. 20.10).

Fig. 20.10.Eksterne dreinering van die belangrikste pankreasbuis na transversale disseksie van die pankreas in die liggaamsgebied (na die agterwand van die hoofpankreasbuis)

In 'n aantal gevalle word 'n longitudinale pankreatojejunoanastomose gevorm (Fig. 20.11 en 20.12).

Fig. 20.11.Fase van die werking van die vorming van longitudinale nanokreatojejunoanastomose (operasie Pustau-N). Pankreas kanaal in die lengte gedissekteer(1),die jejunum word aan die pankreas toegewerk (2) (die agterste lip van die anastomose word gevorm)

Fig. 20.12.Die finale vorm van die operasie van die vorming van 'n longitudinale nanokreatojejunoanastomose (operasie Pustau-I)

Die oplegging van nancreatojejunoanastomosis (PEA) op hierdie stadium van chirurgiese behandeling word teenaangedui in gevalle van besmetlike en inflammatoriese prosesse in die klier of parapancreatiese weefsel, vererger chroniese pankreatitis. In hierdie gevalle is daar altyd 'n risiko vir die afwyking van die hegtings van die anastomose, dus moet u uself beperk tot eksterne dreinering van die belangrikste pankreaskanaal.

In die postoperatiewe periode, as oop fokusse kommunikeer met die buisstelsel van die klier, sowel as na die eksterne dreinering van die kanaal, word pankreasfistels (fistels) gewoonlik gevorm, wat natuurlik genees deur die vrye uitvloei van pankreas sap, en voortgaan om te funksioneer as daar 'n obstruksie in die proksimale kanaal is tot die volgende stadium van chirurgiese behandeling - oorleg NAP.

Operasies wat daarop gemik is om 'n vrye uitvloei van die sekresie van die kliere na die ingewande te lewer, word uitgevoer by pasiënte met tekens van buis hipertensie (uitbreiding van die kanaal as gevolg van die terminale gedeelte van die klier, kanaalberekening, aanhoudende pankreas fistel). Endoskopiese ingrepe op DB C (EPST) (Fig. 20.13) en transduodenale chirurgie soos papillosfincter- en virsungoplastie is ondoeltreffend as gevolg van langdurige stenose van die terminale gedeelte van die pankreasbuis, en hou ook verband met die risiko van ernstige verergering van CP. Daarom word voorkeur gegee aan die longitudinale NAP met die aanvanklike lus van die jejunum afgeskakel volgens Ru volgens die tipe Pustau-P-operasie.

Fig. 20.13.Skematiese voorstelling van endoskopiese intervensie op die groot duodenale papilla

In pasiënte met CP met min of meer gelokaliseerde growwe patologiese veranderinge in die klier ('n groot isevdosist of 'n groep pseudosiste, 'n digte volume vorming as dit onmoontlik is om 'n gewas uit te sluit, ens.), Word die aangetaste dele verwyder. Na die reseksie van die kaudale deel, probeer hulle om die hoofpankreasbuis retrogradies te laat dreineer (om buispankreashipertensie te elimineer) deur 'n termolaterale (termoterminale) anastomose van die dwarsgedeelte van die klier toe te pas met die jejunum-lus afgeskakel volgens Ru (Puustau-1-operasie) (Fig. 20.14).

Fig. 20.14.Operasie Pustau-I. Oplegging van pankreatoenteroanastomose met 'n lus van die jejunum, is volgens Ru afgeskakel na reseksie van distale pankreas

Sommige skrywers, wat so 'n anastomose as onvoldoende beskou, dissekteer die kanaal in die lengte en verbind dit met die ingewande, asof die metodes van Püstau-I en Püstau-N gekombineer word.

Tydens reseksie van die middelste deel (liggaam) van die klier, word die lus van die ingewande langs die Ru afgesny met die ente van die oorblywende proksimale en distale dele van die klier (Fig. 20.15).

Fig. 20,15.Tipe rekonstruksie na mediaan pankreasreseksie

Pankreatoduodenale reseksie (PDR), indien dit nie moontlik is om kopkankerkanker uit te sluit nie, word gewoonlik volgens die goed ontwikkelde Whipple-tegniek gedoen (sien paragraaf 21.2 vir meer besonderhede).

'N Kenmerkende kenmerk van PDD by chroniese pankreatitis is die probleme wat gepaard gaan met uitgebreide cicatricial peripancreatitis, veral wanneer die posterior oppervlak van die kop en die haakproses onderskei word, tussen wat daar 'n portaar met sytakke en 'n superieur mesenteriese aar is.

Intervensies op ekstrahepatiese galweë vir cholelithiasis is van onafhanklike belang, veral by pasiënte met ligter vorme van chroniese galvliesontsteking, waarin daar gewoonlik geen ernstige morfologiese veranderinge in die klier is nie, en die verergering van cholecystitis of die deurgang van calculi deur die Vater-ampulla gaan gepaard met 'n kort oedeem van die klier en die ooreenstemmende kombinasie simptome.

Operasies wat daarop gemik is om die patologie van die duodenum te behandel, wat, soos reeds genoem, 'n waarde het in die patogenese van die siekte (duodenostase, duodenale, veral peripapillêre, divertikulums, ens.) Is van groot belang in die behandeling van CP.