Diagnose en behandeling van pseudosistiese pankreas

Pankrease pseudosist (PC) is 'n georganiseerde groep pankreas-sap omring deur granulasieweefsel in of om die pankreas en ontstaan as gevolg van pankreatitis of insuffisiënt in die pankreaskanaal. Pseudosiste kan enkelvoudig en veelvoudig, groot en klein wees en kan binne of buite die pankreas ontwikkel. Die meeste pseudosiste word met die pankreaskanaal geassosieer en bevat groot hoeveelhede verteringsensieme. Pseudosistiese mure word voorgestel deur aangrensende weefsels soos die maag, dwars kolon, spysverteringskanaal en pankreas. Die binnekant van die rekenaar word deur granulasie en veselagtige weefsel voorgestel, die afwesigheid van die epiteliale voering onderskei die rekenaar van die ware sistiese vorming van die pankreas.

PC kan in drie situasies voorkom:

In ongeveer 10% van die gevalle kan die rekenaar na 'n aanval van akute pankreatitis ontwikkel. 1.2. Nekrose van peripankreatiese weefsel kan die mate van vloeibaarheid bereik met die daaropvolgende organisasie en vorming van pseudosiste, wat kan kommunikeer met die pankreaskanaal. 'N Alternatief is die voorkoms van pseudosiste as gevolg van massiewe nekrose van die parenchiem, wat kan lei tot 'n volledige onderbreking van die pankreaskanaal met 'n massiewe uitvloei van pankreas sap.
Onder pasiënte met chroniese pankreatitis, meestal as gevolg van alkoholmisbruik, kan PC-vorming veroorsaak word deur 'n verergering van pankreatitis of 'n progressie van obstruksie van die pankreaskanaal. Belemmering kan ontwikkel as gevolg van die strengheid van die kanaal, of wanneer 'n intraductale calculus gevorm word uit proteïenproppe. 'N Toename in intraductale druk kan lekkasie van pankreas sap veroorsaak met die ophoping daarvan in prepankreatiese weefsel.
'N Dowwe of indringende letsel kan die pankreaskanaal direk beskadig wat lei tot die vorming van 'n rekenaar.

Die meeste rekenaars is asimptomaties, maar dit kan verskillende kliniese manifestasies hê, afhangende van grootte en ligging.

Vergrote pseudosiste kan buikpyn, obstruksie van die duodenum, bloedvate of galbuise veroorsaak. Fistels met aangrensende organe, die pleurale holte of perikardium kan vorm.
Spontane infeksie met die vorming van 'n abses.
Vertering van aangrensende vate kan die vorming van pseudo-aneurisme veroorsaak, wat 'n skerp toename in PK-grootte of bloeding van die spysverteringskanaal kan veroorsaak as gevolg van bloeding in die pankreaskanaal.
Asiaties in die pankreas en pleuritis kan ontstaan wanneer die pankreaskanaal breek met die vorming van 'n fistel met 'n buik- of borsholte of wanneer die rekenaar breek.

'N PC-diagnose word gewoonlik met CT of ultraklank gemaak. Wanneer dreinering uitgevoer word (gewoonlik meer geneig vir terapeutiese as diagnostiese doeleindes), is 'n beduidende toename in die amilase-vlak in rekenaarinhoud, as gevolg van die kommunikasie met die pankreaskanaalstelsel, kenmerkend van PC's. 'N Baie hoë vlak van amilase, meestal meer as 1000, word gevind in die vloeistof wat verkry word as gevolg van laparosentese of torakosentese in pankreas ascites of pleurisyne.

Alternatiewe diagnoses

Die eerste vraag is of die kans bestaan dat die ophoping van vloeistof sistiese neoplasma is of 'n ander "pseudo-pseudosist". Sistiese neoplasma wat as 'n rekenaar behandel word, kan ernstige komplikasies veroorsaak en dit moeilik maak om die daaropvolgende chirurgiese reseksie 5.6 te verrig. Die volgende bevindings moet kommer wek dat die ingekapselde vloeistofopbou nie rekenaar is nie:

Geen geskiedenis of simptome van akute of chroniese pankreatitis of trauma nie.
Die afwesigheid van gepaardgaande inflammatoriese veranderinge in CT.
Die teenwoordigheid van interne septa in die holte van die siste.

Alhoewel 'n hoë vlak van amilase in die inhoud van die rekenaar as gevolg van die assosiasie met die pankreasvloei gewoonlik op 'n inflammatoriese rekenaar dui, moet daar steeds 'n hoë mate van twyfel wees. nie een van die toetse alleen kan sistiese neoplasma uitsluit nie. Baie ander nie-kwaadaardige siektes kan 'n rekenaar simuleer, en gevolglik moet u sorgvuldig sorg om foute in die diagnose van 2.8 te voorkom.

Moontlike teenwoordigheid van pseudo-aneurisme

Die volgende vraag is of pseudo-aneurisme aanwesig is, 'n komplikasie wat by ongeveer 10% van die pasiënte met PC 9-11 voorkom. Ernstige of selfs dodelike bloeding vind plaas na endoskopiese dreinering as die pasiënt nie vermoed word vir bestaande pseudo-aneurisme nie. Tensy arteriële embolisering eers uitgevoer is, is pseudo-aneurisme 'n absolute kontraindikasie vir endoskopiese ingryping. Drie kliniese tekens kan die teenwoordigheid van pseudo-aneurisme aandui:

Onverklaarbare gastro-intestinale bloeding.
Onverwagte toename in rekenaargrootte.
Onverklaarbare daling in hematokrit.

Ons glo dat 'n netjies uitgevoerde, bolus, dinamiese CT-skandering met vroeë beelding in die arteriële fase 'n roetine-studie behoort te wees vir alle pasiënte wat deur kandidate vir endoskopiese dreinering beskou word om pseudo-aneurisme op te spoor. 'N Doppler-scan van die buik kan nuttig wees, maar het 'n laer sensitiwiteit. Angiografie is 'n bepalende diagnostiese toets en word toenemend gebruik om pseudo-aneurismes met 'n radiopaque spiraal of skuim te emboliseer. Onder die eerste 57 pasiënte wat verwys is vir endoskopiese behandeling van pseudosiste na ons inrigting, kon ons 5 pseudo-aneurismes diagnoseer voordat hulle dreinering gedoen het. Hierdie pasiënte is behandel volgens 'n multidissiplinêre benadering, insluitend embolisering of reseksie. Meer onlangs het ons endoskopiese dreinering noukeurig uitgevoer na akkurate angiografiese embolisasie by pasiënte wat nie 'n goeie kandidaat vir chirurgiese reseksie was nie.

Die rol van konserwatiewe behandeling

Tradisionele opleiding in chirurgie is gebaseer op die klassieke studie dat PC's wat langer as 6 weke teenwoordig is selde opgelos word en, na latere waarneming, komplikasies in 50% van die gevalle oplewer. Na 13 weke is geen verdere resolusie waargeneem nie en het die vlak van komplikasies skerp gestyg. Chirurgie is aanbeveel na 'n opvolgperiode van 6 weke om te verseker dat onafhanklike resolusie nie plaasvind nie en om tyd te verouder op die mure van die rekenaar, wat direkte sistiese enterostomie moontlik maak deur te stik. Hierdie benadering word algemeen deur chirurge aanvaar en word gereeld 15-18 aangehaal. Twee ander resensies beveel egter 'n meer konserwatiewe wag-en-kyk-benadering aan by 'n pasiënt met 'n vasgestelde gebrek aan sistiese neoplasma, pseudo-aneurisme, of met meer as minimale simptome. 'N Terugwerkende oorsig van 68 pasiënte met PC wat konserwatief behandel is, het getoon dat daar in 9% van die gevalle ernstige komplikasies voorkom, waarvan die meeste in die eerste 8 weke na diagnose voorkom. Komplikasies sluit in die vorming van pseudo-aneurismes in 3x, perforasie in die vrye buikholte in 2x en spontane vorming van 'n abses by die 1ste pasiënt. Boonop het 1/3 van die pasiënte elektiewe chirurgie ondergaan as gevolg van pyn wat verband hou met vergrote siste. 43 pasiënte (63%) het egter spontane resolusie getoon óf die afwesigheid van simptome en komplikasies tydens 'n gemiddelde opvolg van 51 maande. Soortgelyke waarnemings is in 'n ander studie onder 75 pasiënte opgemerk. Chirurgie is slegs onderneem vir ernstige buikpyn, komplikasies of 'n progressiewe toename in die grootte van die siste. 52% van die pasiënte het 'n operasie ondergaan volgens bogenoemde indikasies, die res van die pasiënte was konserwatief. Onder die pasiënte van die laasgenoemde groep het 60% die siste tot 1 jaar voltooi, en slegs een het komplikasies geassosieer met PK. Daar was geen ander pasiënte in hierdie groep simptome nie, en PK het voortgeduur óf geleidelik in grootte afgeneem. Dit is onmoontlik om, op grond van etiologie of CT, te voorspel waarin die volledige PC-resolusie van pasiënte sal plaasvind, maar in die algemeen was die rekenaar by pasiënte in die konserwatiewe behandelingsgroep kleiner as by pasiënte wat chirurgiese behandeling benodig. 'N Gedetailleerde beskrywing van die anatomie van die pankreaskanaal, wat kan help met die voorspelling van die ontwikkeling van die siekte, word in geen van hierdie studies gegee nie.

Dreineeropsies

In die verlede, toe dreinering nodig geword het weens komplikasies of nie-geneesbare simptome geassosieer met 'n rekenaar, was chirurgiese dreinering die enigste behandeling. Daar is tans nog twee behandelingsopsies wat al hoe gewilder geword het: perkutane en endoskopiese dreinering. Die oorblywende kontroversie bly die vraag watter van hierdie metodes as 'n aanvanklike tipe terapie aan die pasiënt aangebied moet word. Daar is tans geen ewekansige vergelykende studies oor die twee metodes nie, en dokters gebruik die een wat hulle die beste ken. Die nadeel van perkutane dreinering is die langdurige teenwoordigheid van die kateter en die moontlike vorming van 'n eksterne fistel.
Interne chirurgiese dreinering. Die meeste chirurge gebruik, indien moontlik, die interne dreineringstegniek waarvan die tegniek afhang van die lokalisering van die pseudosiste:

Cysto-gastro of duodenostomie wanneer 'n sist met 'n maag of duodenum gesoldeer word.
Cystejunostomie kan saam met ander anatomiese opsies gebruik word.
Pankreas-stert PK kan deur reseksie verwyder word; papillosfincterotomie is dikwels onder hierdie toestande nodig.

Die gemelde vlak van komplikasies van interne dreinering is ongeveer 15% met 'n sterftesyfer van minder as 5%. Die vlak van terugval na die operasie is ongeveer 10% 22-26. As daar 'n obstruksie van die belangrikste pankreasbuis onder die vlak van die anastomose is, verkies sommige chirurge reseksie van die rekenaar eerder as interne dreinering in 'n poging om die terugval tempo te verminder.
Eksterne chirurgiese dreinering kan nodig wees as dit nie moontlik is om 'n interne anastomose te veroorsaak nie. Uitwendige pistreasfistules is 'n gereelde uitkoms van hierdie benadering.
Transdermale kateter dreinering. Transdermale kateter dreinering is net so effektief soos chirurgiese dreinering in die dreinering en sluiting van beide steriele en besmette siste 28-30. Dit is noodsaaklik om die pateter se patency deur versigtige besproeiing te handhaaf. Die kateter word gelaat totdat die ontladingspeil tot 5-10 ml verlaag word. per dag. In een studie met 52 pasiënte was die gemiddelde dreineringsperiode 42 dae. As so 'n afname in die afvoer nie plaasvind nie, kan die aanstelling van oktreotied (50-200 mg, onderhuids, elke 8 uur) nuttig wees. Beheer CT-skandering moet uitgevoer word terwyl die hoeveelheid afvoer verminder word om seker te maak dat die kateter nie van die PC-holte verplaas word nie. Die belangrikste komplikasie van hierdie prosedure is penetrasie deur die kateter van infeksie, wat in een studie by die helfte van die pasiënte plaasgevind het. Dit is nie bekend of obstruksie van die belangrikste pankreaskanaal perkutane dreinering moet voorkom nie.
Endoskopiese benadering. Talle verslae bevestig die hoë effektiwiteit van endoskopiese sisto-gastro (EKG) en sistiese duodenostomie (ECD). ECD is die gekose prosedure vanweë sy hoër veiligheid, makliker bereiking van 'n loodregte benadering tot die siste tydens dreinering, en 'n groter belangstelling in duodenum as maag in die meeste gevalle van PC. Die resolusievlak van rekenaar met endoskopiese behandeling wissel van 65 tot 89%. Die belangrikste komplikasies van endoskopiese dreinering is bloeding (wat in soveel erns chirurgiese behandeling in tot 5% van die gevalle benodig), retroperitoneale perforasie, infeksie en versuim om die rekenaar op te los. Sterftes verbonde aan hierdie prosedure is prakties afwesig met 'n terugvalpersentasie van 6-18%. Die aantal gevalle van perforasie of bloeding kan verminder word deur die rekenaar op te spoor voor endoskopiese punksie. Ons verkies om PC op te spoor deur middel van endoskopiese punksie, hoewel die gewildheid van endoskopiese ultraklank verhoog kan word, kan hierdie tegniek 'n aanvaarbare alternatief maak.

Die rol van endoskopiese ultraklank

Die gewildheid van endoskopiese ultraklank by die diagnose van pseudosiste in die pankreas neem tans toe, omdat hierdie tegniek die komplekse struktuur van die mure en inhoud van die rekenaar herken. In kombinasie met 'n aspirasiebiopsie, kan dit help met die differensiële diagnose van PC en sistiese neoplasma. Die teenwoordigheid van goed onderskeibare septa-, echogene mucien- en volumetriese formasies dui op sistiese neoplasma wat reseksie benodig en nie dreinering nie. Soos hierbo genoem, kan endoskopiese ultraklank help met die keuse van 'n plek vir pseudosiste - om die teenwoordigheid van groot are of are in die dreineringsgebied uit te sluit. In teorie kan hierdie tegniek dus die voordeel hê dat dit die risiko van bloeding en perforasie verminder, hoewel dit nie in gekontroleerde proewe aangetoon is nie.

Die teenwoordigheid van pankreasnekrose

Ons glo dat die belangrikste vraag waarop die beslissing oor die gebruik van endoskopiese, chirurgiese of radiologiese dreinering afhang, is of daar tekens van 'n rekenaar is wat verband hou met pankreasnekrose, wat met 'n ekstra kontras deur CT bepaal word. Die teenwoordigheid van digte insluitings, dendriet en die teenwoordigheid van nekrotiese dele van die pankreas parenchiem kan daarop dui dat daar 'n beduidende hoeveelheid dooie weefsel kan voorkom. Die besluit om die transmurale benadering toe te pas hang af van hoe georganiseerd die nekrose lyk. Aansteeklike komplikasies kom gereeld voor by die gebruik van endoskopiese en radiologiese dreinering in hierdie toestande. Alhoewel die meeste komplikasies voortspruitend uit endoskopiese dreinering endoskopies deur 'n ervare spesialis behandel kan word, kan die versuim om nekrose te herken, wat lei tot onvoldoende dreinering / was van die nekrotiese fokus, tot ernstige doodse besmetlike komplikasies lei. Dus moet die teenwoordigheid van pankreasnekrose dien as 'n belangrike rede vir twyfel by die implementering van endoskopiese dreinering, hoewel dit nie sy pogings uitsluit nie. Chirurgiese dreinering stel PC-ondersoeke in staat om nekrotiese dendritis te onttrek en volledige inhoud te ontruim voordat anastomose toegedien word. 'N Endoskopiese benadering met transmurale punksie laat nasogastriese spoelwater toe, dilatasie van die opening met die bekendstelling van verskillende stente en kan 'n alternatief vir chirurgie wees by pasiënte wat noukeurig gekies is in spesiale sentrums. Die probleme wat opduik, word geïllustreer in 'n verslag van 11 pasiënte wat endoskopiese dreinering ondergaan het vir hierdie soort sist (gedefinieer as 'georganiseerde pankreasnekrose'). Met behulp van aggressiewe endoskopiese tegnieke is sukses behaal in 9 pasiënte. Meervoudige prosedures was nodig met 'n komplikasietempo van 50%, hoewel die meeste van hulle endoskopies behandel is.

Teenwoordigheid van abses in die pankreas

Tradisioneel word 'n beperkte opeenhoping van pus in of naby die pankreas beskryf as 'n besmette pseudosist, 'n toestand wat vinnige opening en dreinering benodig.Onlangs is endoskopiese dreinering gebruik by 'n groep pasiënte met 'n hoë mate van operasionele risiko as gevolg van die teenwoordigheid van sistemiese komplikasies van pankreatitis. Belangrike faktore is voldoende dreinering, die noodsaaklikheid om obstruksie van die uitvloei te elimineer, en om die pasiënt met deeglike opleiding en waarneming dop te hou. Ons verkies sedertdien 'n transmurale benadering tot dreinering van die abses dit laat verdere dreinering van die sistenterostomiekanaal toe, invoeging van 'n nasogastriese besproeiingskateter en veelvuldige stente om probleme te voorkom wat verband hou met onvoldoende kateterfunksie en residuele inhoud.

Aanbevole benadering

Ons beveel tans aktiewe taktiek aan by pasiënte met 'n rekenaar wat ontstaan het as 'n komplikasie van chroniese of akute pankreatitis met die teenwoordigheid van simptome en 'n duur van die rekenaar minstens vier weke. Ons doen 'n HRCP as ons dink dat die pasiënt 'n kandidaat is vir poging tot endoskopiese dreinering. Tydens endoskopie moet portale hipertensie en obstruktiewe ontruiming uit die maag uitgesluit word. RCP word uitgevoer om tekens van kompressie van die galbome op te spoor, veral in spar, verhoogde lewerindekse. Pankreatografie is by alle pasiënte nodig om die onderliggende obstruksie van die pankreaskanaal te identifiseer. Onvoorsiene strenghede en berekeninge van die pankreaskanaal word gereeld opgespoor; strengheid kan veroorsaak word deur 'n kwaadaardige gewas. omdat endoskopiese dreinering kan uitgevoer word deur transmurale punksie en ekstra-papillêre stentplasing; pankreatogram is baie belangrik om tussen hierdie twee moontlikhede te kies. Endoskopiese ultraklank kan nuttig wees in differensiële diagnose met sistiese pankreas letsels en dreinering van die rekenaar, hoewel dit nie gereeld gebruik word nie. Pasiënte met groot, aanhoudende of vergrotende PC's toon dikwels ernstige pankreasskade, wat bepaal die behoefte en tipe behandeling wat gebruik word. Volgens ons ervaring is obstruksie van die pankreasbuis en die volledige strengheid daarvan by hierdie groep pasiënte gereeld en word dit nie opgelos na die oplossing van die pseudosist nie. In teenstelling hiermee sluit die lekkasie van perifere takke na endoskopiese behandeling, wat lei tot die oplossing van die siste.

In ons praktyk gaan ons voort met konserwatiewe behandeling, indien moontlik, met 'n ongeskonde pankreasbuis tot by die stert en die afwesigheid van kommunikasie met die rekenaar. As die pasiënt konserwatief is, kan die grootte van die rekenaar na 'n tussenposes van 3-6 maande deur CT van die buikholte beheer word. Nuwe simptome soos buikpyn, kouekoors en koors moet onmiddellik geëvalueer word. Radiologiese dreinering moet onder hierdie toestande veilig wees. pistreasfistels sal waarskynlik nie vorm nie. Die nadeel is egter langdurige dreinering deur kateter.
Om 'n punksie onder radiologiese beheer uit te voer, moet vermy word met obstruksie van die kanaal, veelvuldige siste en nekrose.
'N Pseudosist wat met die pankreaskanaal verband hou, veral as dit ver van die wand van die maag of duodenum geleë is en minder as 6 mm is, word beter behandel met transpapillêre dreinering.
Transurale dreinering word uitgevoer met volledige obstruksie van die pankreaskanaal of PC-groottes groter as 6 mm, wat die resolusie daarvan maak as slegs trans-kapillêre dreinering gebruik word. Endoskopiese behandeling is moontlik met noue verdunning van die rekenaar en dermlumen, wat bepaal word deur CT of endoskopiese ultraklank.
Erge skade aan die pankreaskanaal wat lei tot die nie-vulling van die pankreasstert kan reageer op trans-kapillêre dreinering, hoewel transmurale dreinering met 'n groot sist uitgevoer moet word.
In die teenwoordigheid van nekrose, moet 'n aggressiewe benadering gebruik word, hetsy chirurgies met debrement of uitgebreide endoskopiese dreinering en spoelwater.

Samevatting van 'n wetenskaplike artikel in geneeskunde en gesondheidsorg, skrywer van 'n wetenskaplike artikel - Schastny A. T.

Die artikel beklemtoon die kwessies van epidemiologie, etiologie, diagnose en behandeling van pseudosiste van die pankreas, en gee die toepaslike klassifikasie van die siekte. Daar is vasgestel dat die diagnostiese program vir hierdie patologie die gebruik van moderne instrumentele navorsingsmetodes (ultraklank, computertomografie, magnetiese resonansbeelding, cholangiopancreatografie, endoskopiese retrograde papillocholangiografie, sowel as biochemiese en sitologiese analise van die inhoud van die siste) moes insluit. Aandag word veral gegee aan chirurgiese behandelingsmetodes, veral minimaal indringende tegnologieë. Op grond van die literatuurgegevens en ons eie ervaring met die behandeling van 300 pasiënte, word die voor- en nadele van verskillende intervensies vir hierdie patologie bepaal, en word indikasies vir chirurgiese behandeling geformuleer. Daar word aangetoon dat laparoskopiese operasies 'n belowende rigting gee in die behandeling van pasiënte met chroniese pankreatitis met pseudosiste.

Die vrae rakende epidemiologie, etiologie, diagnostiek en behandeling van pseudosiste van die pankreas word geïllustreer, toegepaste klassifikasies van die siekte word aangebied. Daar is vasgestel dat diagnostiese programme in die geval van hierdie patologie die gebruik van moderne instrumentele metodes van ondersoek (ultraklankondersoek, rekenaartomografie, magneto resonante tomografie, cholangiopancreatography, endoskopiese retrograde papillocholangiografie, sowel as biochemiese en sitologiese analise van die sist inhoud) Aansienlike aandag is geskenk aan die operatiewe behandelingsmetodes, veral aan mini-indringende tegnologieë. Op grond van die literatuurgegevens en eie ervaring van 300 operatiewe behandeling, word voor- en nadele van verskillende intervensies in die geval van hierdie patologie bepaal, aanduidings vir operatiewe behandeling word geformuleer. Daar is aangetoon dat 'n perspektief van die laboroskopie in die behandeling van pasiënte met chroniese pankreatitis gepaardgaande met pseudosiste is.

Die teks van die wetenskaplike werk oor die tema "Pseudosiste van die pankreas: diagnose, behandeling"

HULP VIR 'N PRAKTIESE DOKTER

Pseudosiste van die pankreas: diagnose,

UE "Vitebsk State Medical University", streekswetenskaplike en praktiese sentrum "Chirurgie van siektes in die lewer en pankreas",

Die artikel beklemtoon die kwessies van epidemiologie, etiologie, diagnose en behandeling van pseudosiste van die pankreas, en gee die toepaslike klassifikasie van die siekte. Daar is vasgestel dat die diagnostiese program vir hierdie patologie die gebruik van moderne instrumentele navorsingsmetodes (ultraklank, computertomografie, magnetiese resonansbeelding, cholangiopancreatografie, endoskopiese retrograde papillocholangiografie, sowel as biochemiese en sitologiese analise van die inhoud van die siste) moes insluit. Daar word aansienlik aandag geskenk aan chirurgiese behandelingsmetodes, veral minimaal indringende tegnologieë. Op grond van die literatuurgegevens en ons eie ervaring met die behandeling van 300 pasiënte, word die voor- en nadele van verskillende intervensies vir hierdie patologie bepaal, en word indikasies vir chirurgiese behandeling geformuleer. Daar word aangetoon dat laparoskopiese operasies 'n belowende rigting gee in die behandeling van pasiënte met chroniese pankreatitis met pseudosiste.

Sleutelwoorde: pankreas, pankreatitis, pseudosist, endoskopiese chirurgie

Die vrae rakende epidemiologie, etiologie, diagnostiek en behandeling van pseudosiste van die pankreas word geïllustreer, toegepaste klassifikasies van die siekte word aangebied. Daar is vasgestel dat diagnostiese programme in die geval van hierdie patologie die gebruik van moderne instrumentele metodes van ondersoek (ultraklankondersoek, rekenaartomografie, magneto resonante tomografie, cholangiopancreatography, endoskopiese retrograde papillocholangiografie, sowel as biochemiese en sitologiese analise van die sist inhoud) Aansienlike aandag is geskenk aan die operatiewe behandelingsmetodes, veral aan mini-indringende tegnologie. Op grond van die literatuurgegevens en eie ervaring van 300 pasiënte operatiewe behandeling, word voor- en nadele van verskillende intervensies in die geval van hierdie patologie bepaal, indikasies vir operatiewe behandeling is geformuleer. Daar is aangetoon dat 'n perspektief van die laboroskopie in die behandeling van pasiënte met chroniese pankreatitis gepaardgaande met pseudosiste is.

Sleutelwoorde: pankreas, pankreatitis, pseudosist, behandeling van pseudosiste, endoskopiese chirurgie

Siste in pankreas behoort tot 'n groot en diverse groep pankreas siektes en is komplikasies van akute of chroniese pankreatitis. Die frekwensie van voorkoms van pseudosiste by akute sowel as chroniese pankreatitis is in 'n groot aantal studies bestudeer. die verhouding

'N Beduidende deel van die pseudosiste hang af van diagnostiese metodes. Akute pankreatitis word in 5-19,4% van die gevalle deur 'n siste bemoeilik, in ernstige vorme van vernietigende pankreatitis - tot 50% van die gevalle. In die geval van pankreasbesering kom siste by 20-30% van die slagoffers voor, en pseudosiste in die pankreas in die vorm van komplikasies van chroniese pankreatitis kom in 20-40% van die gevalle voor. Ander gebruike

Die resultate het getoon dat primêre chroniese alkoholiese pankreatitis voorafgegaan het aan die ontwikkeling van pseudosistiese pseudosiste by 56-70% van die pasiënte. Boonop kom siste in 6-36% van die gevalle voor met biliêre pankreatitis, 3-8% na chirurgiese ingrepe of beserings, en in 6-20% word die oorsaak daarvan nie opgespoor nie. Pseudosiste kan op hul beurt self ernstige komplikasies veroorsaak (bloeding, suppurasie, perforasie), wat by 25% van die pasiënte ontwikkel. Ten spyte van die verbetering van chirurgiese taktieke, is die gebruik van moderne metodes vir intensiewe terapie in die praktyk, die sterftesysteem in die pankreas siste is 27-42%, en in die geval van sepsis, bloeding en perforasie bereik dit 40-60% 2, 3.

Tans is daar 'n toename in die voorkoms van akute vernietigende en chroniese pankreatitis, en as gevolg van die verbetering en groter voorkoms van moderne diagnostiese ondersoekmetodes, neem die kwantitatiewe vlak van pseudosiste steeds toe. Chirurgiese taktiek en die keuse van die behandelingsmetode word bespreek. Daarom is die soeke na 'n individuele chirurgiese benadering vir siste in die pankreas natuurlik, afhangend van hul etiologie, lokalisering, verband met die pankreaskanaalstelsel en die teenwoordigheid van komplikasies. Gegewe dit, verg die kwessies van chirurgiese behandeling van siste in die pankreas, om die toepaslike taktiek te ontwikkel en 'n rasionele ingreep te kies, wat die toepaslikheid van hierdie probleem bepaal.

Volgens die verklaring van M. Calley en W. Meyers, wat saamval met die mening van baie kenners, is “Chirurgies

"bly steeds die standaard in die behandeling van simptome en komplikasies van akute ophopings van vloeistof, pseudosiste in die pankreas en absesse." Chirurgiese taktieke word gevorm op grond van die indeling van die siekte, wat op sy beurt deur M. Sarner uitgespreek word. ' moet drie vrae beantwoord: wat is verkeerd? wat gebeur het wat kan gedoen word? ” Verskeie klassifikasies van pseudosiste in die pankreas is voorgestel.

Die klassifikasie wat in Atlanta aangeneem is, onderskei vier variante van die patologiese proses:

1) 'n akute ophoping van vloeistof in die vroeë periode van akute pankreatitis met 'n tekort aan die wand van granulomateuze of veselagtige weefsel,

2) akute pseudosiste - 'n holte omring deur veselagtige of granulomateuze weefsel, wat die gevolg is van pankreatitis of trauma,

3) chroniese pseudosiste wat voortspruit uit chroniese pankreatitis en sonder 'n vorige episode van akute pankreatitis,

4) pankreasabces, intra-abdominale opeenhoping van die etter in die omgewing van die pankreas met of sonder nekrose as gevolg van akute of chroniese pankreatitis of trauma.

'N Ander klassifikasiestelsel, wat in 1991 deur A. D'Egidio en M. Schein voorgestel is, is gebaseer en neem die teenwoordigheid en graad van kommunikasie van die pankreaskanaalstelsel met die pseudosistiese holte in ag

1) akute siste op die agtergrond van 'n onveranderde hoof pankreasbuis,

2) siste wat ontstaan teen die agtergrond van chroniese pankreatitis met gereelde protokokosistiese boodskappe, maar sonder strenghede langs die belangrikste pankreasbuis,

3) chroniese siste in kombinasie met

groot veranderings in die belangrikste pankreaskanaal, veral met strenghede langs die hoofpankreaskanaal.

W. Nealon en E. Walser klassifiseer ook pseudosiste in die pankreas volgens die anatomie van die kanaal en die teenwoordigheid of afwesigheid van 'n verband met die pseudosistiese holte. Die doel van hierdie indeling was om basiese beginsels voor te stel vir die toepaslike behandeling van pseudosiste in die pankreas.

Die diagnostiese algoritme vir pseudosistiese pseudosiste bevat ultraklank, rekenaartomografie, magnetiese resonansbeelding, cholangiopancreatografie, endoskopiese retrograde papillocholangiografie en 'n studie van die inhoud van die sist biochemies en sitologies. Volgens die Atlantiese klassifikasie word 'n pseudosist gekenmerk deur die teenwoordigheid van 'n muur van veselagtige of granulomateuze weefsel, terwyl 'n akute ophoping van vloeistof dit nie doen nie. Maar die teenwoordigheid van tekens van suppurasie, gebiede van nekrose, sequesters maak dat die morfologiese beoordeling nie altyd leersaam is nie, daarom moet die diagnose ooreenstem met die kliniese toestand van die pasiënt 9, 10.

Van hierdie diagnostiese metodes is ultraklank die goedkoopste, goedkoopste en nie-indringende. Hierdie studie moet uitgevoer word as 'n eerste stap in die diagnose van siste in die pankreas. Die diagnostiese sensitiwiteit van die metode is 88-100% en die spesifisiteit 92-100%, maar die resultaat hang grootliks af van die ervaring en kwalifikasie van die dokter. Onder die beheer van ultraklank word die sistektiese vormings geneem met die daaropvolgende ondersoek van die inhoud, totdat

Fig. 1. Ultraklank. Siste in die pankreas

indringende metodes, is dit nodig om kleurdopplerografie te gebruik om bloedvate wat langs die pseudosist of in die muur geleë is, te visualiseer.

Daar word geglo dat rekenaartomografie 'n verpligte studie is in die diagnose van pseudosiste. Met die metode kan u die ligging van die pseudosiste, die dikte van die muur, die teenwoordigheid van nekrose, sequesters, septa en die verhouding van pseudocysts tot bloedvate in die foci bepaal. Rekenaartomografie het 'n hoë sensitiwiteit - 82-100%, spesifisiteit - 98% en akkuraatheid - 88-94% 11, 12.

Een van die belangrikste navorsingsmetodes is retrograde pankreas

Fig. 2. KT. Blaas van die pankreas.

Fig. 3. Retrograde virsungografiya.

cholangiografie (RPCH). RPHG bied insig in die anatomie van pankreas- en galbuise en help om pseudosiste in die pankreas te klassifiseer. Alhoewel RPCH minder inligting gee oor die grootte van die siste, die ligging daarvan, omliggende weefsels, kan die verband tussen die pseudosist en die pankreaskanaal wees

Fig. 4. MRPHG. Blaas van die pankreas.

geïdentifiseer in 40-69% en dit kan op sy beurt die taktiek van behandeling verander, byvoorbeeld, gebruik transpapillêre dreinering. Studies het getoon dat by 62-80% van die pasiënte 'n retrograde vulling van die pseudosist met kontras is, dit wil sê dat die verband tussen die sisteholte en die pankreaskanaal bewys word. 'N Baie belangrike punt is ook die diagnose van pankreaskanale strikte, wat die oorsaak is van die ontwikkeling van pseudosiste. Op sy beurt kan retrograde kontras van die galbuise en pankreasbuisies lei tot ernstige komplikasies, soos cholangitis, pankreatitis en infeksie van die siste.

Tans word magnetiese resonansie-pankreatocholangiografie (MRPC) toenemend verkies. Die metode is nie indringend nie, het 'n aansienlik laer komplikasietempo as RPHG, en hang ook minder af van spesialiskwalifikasies as ultraklank, en die sensitiwiteit van MRPC is 70-92%. Baie skrywers van MRPC word die “goudstandaard” van navorsing genoem en glo dat die metode met die ontwikkeling van MRI-tegnologie in die toekoms indringende aggressiewe prosedures sal vervang.

Die effektiwiteit van konserwatiewe behandeling by pasiënte met pseudosiste is baie, baie laag 2, 14, 15. Baie chirurge vertrou op resorpsie van siste onder die invloed van anti-inflammatoriese terapie, maar dit geld meer vir akute vloeistofophoping by pasiënte as gevolg van akute vernietigende pankreatitis 2, 16.

S. McNees et al. gevind dat meer as die helfte van akute pankreasklusters geneig is tot spontaan

tot die besluit. Punkte en perkutane dreinering word dus slegs aanbeveel met 'n toename in die hoeveelheid vloeistofophopings (volgens ultraklank- of KT-studies), met die voorkoms van pyn of tekens van samestelling van hol organe deur 'n toenemende vloeistofvorming. Die waarskynlikheid van spontane resolusie van die siste wissel van 8% tot 85%, afhangende van die etiologie, ligging en, die belangrikste, van die grootte van die pseudosist. Sonder chirurgiese behandeling kan pseudosiste binne 46 weke na 'n episode van akute pankreatitis spontaan verdwyn. In chroniese pankreatitis kom spontane resolusie van die siste baie selde voor as gevolg van 'n volledig gevormde muur, met die uitsondering van seldsame gevalle van die deurbraak in die hol orgaan of galweg 18, 19, 20. Volgens A. Warshaw en D. Rattner is dit onwaarskynlik dat 'n pseudosist spontaan sal oplos:

- as die aanval langer as 6 weke duur,

- met chroniese pankreatitis,

- in die teenwoordigheid van 'n anomalie of strengheid van die pankreaskanaal (met die uitsondering van kommunikasie met die pseudosist),

- as die pseudosist omring word deur 'n dik muur.

Soos hierbo aangedui, word die moontlike selfgenesing bepaal deur die grootte van die pseudosiste: siste groter as 6 cm word bykans nooit uitgeroei sonder chirurgiese ingryping nie, en volgens sommige berigte dra pseudosiste groter as 4 cm wat ekstrapancreaties by tot die konstantiteit van die kliniek en die ontwikkeling van komplikasies.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

sistiese holte of in die lumen van die spysverteringskanaal. Die voorwaardes vir die uitvoering van noodoperasies teen die agtergrond van 'n akute komplikasie is tegnies baie moeiliker, en die radikalisme is baie minder. Ook kan die sistiese vorming van die pankreas eintlik 'n sistiese gewas of 'n sist met kwaadaardigheid wees.

Volgens die meeste skrywers 6, 18, 22, 23 is aanduidings vir chirurgiese ingryping met pseudosiste:

Komplikasies van 'n pseudosist (een kriterium is genoeg):

- kompressie van groot vate (klinies of volgens CT),

- stenose van die maag of duodenum,

- stenose van die gewone galbuis,

- bloeding in 'n pseudosist,

Simptome van pseudosistiese pankreas:

- naarheid en braking,

- bloeding vanaf die boonste spysverteringskanaal.

Asimptomatiese pseudo-siste in die pankreas:

- pseudosiste meer as 5 cm, verander nie in grootte nie en duur langer as 6 weke,

- 'n deursnee van meer as 4 cm, ekstrapankreaties geleë in pasiënte met chroniese pankreatitis van alkoholiese etiologie,

- vermoede van kwaadaardigheid.

Nadat ons indikasies vir chirurgiese behandeling geformuleer het, het ons die volgende belangrike vrae benader: watter metodes van chirurgie

radio's en in watter terme moet gebruik word vir pseudosiste en akute ophopings van vloeistof, wat is die metode van keuse - tradisionele chirurgie of minimaal indringende chirurgie? Die tydsberekening van die intervensie word tot 'n groot mate bepaal deur die stadium van differensiasie van die pseudosist van die pankreas en sy mure. Hoe meer die siste en sy muur gevorm word, hoe meer geleenthede bestaan daar om 'n radikale ingryping 2, 24, 25 uit te voer. Die duur van die bestaan van die sist is egter moeilik om te bepaal, en met die vorming van siste is dit moeilik om die ontwikkeling van komplikasies en die verband met die buisstelsel te voorspel. In hierdie geval word 'n groot plek gegee aan die implementering van minimaal indringende chirurgiese metodes as 'n stadium van behandeling of as die finale variant. Verskeie punkteringsmetodes, kateterisering wat uitgevoer word onder die beheer van ultraklank en computertomografie, sowel as laparoskopiese ingrepe, het tans 'n groot aantal ondersteuners en word beskou as 'n alternatief vir tradisionele chirurgie 1, 26. Maar volgens ons mening moet die metodes van tradisionele laparotomie eerstens oorweeg word. chirurgie.

Ondanks die ontwikkeling van minimaal indringende tegnologieë en die verdere ontwikkeling van CT en ultraklank, is chirurgie steeds die belangrikste metode in die behandeling van pasiënte met pseudo-pseudosiste 27, 28, 29.

Chirurgiese behandeling omvat interne en eksterne dreinering, reseksie metodes. Die chirurgiese benadering word by pasiënte aangedui: a) met ingewikkelde pseudosiste, dit wil sê besmet en nekroties, b) met pseudosiste wat verband hou met die noukeurigheid of dilatasie van die buis, c) met vermoedelike sistiese neoplasie, d) met 'n kombinasie van pseudosist en galstenose. maniere, e) met komplikasies, soos kompressie van die maag of duodenum, perforasie

walkie-talkie en bloeding as gevolg van erosie van arteries of pseudo-aneurismes. Die tydsberekening van die operasie hang af van die volwassenheid van die siste muur. By chroniese pankreatitis kan pseudosiste sonder enige vertraging gebruik word, volgens die veronderstelling dat die rypwording van die sistwand al plaasgevind het en dus nate kan weerstaan, terwyl die optimale tydsberekening vir akute of traumatiese pseudosiste moeiliker is 1.

Eksterne dreinering word aangedui vir onvolwasse siste met besmette inhoud en vir bars van siste. Dit is bykans nooit van toepassing op pasiënte met chroniese pankreatitis nie, tensy die siste in die pankreas ontstaan het ná 'n aanslag van vernietigende pankreatitis. Daar word geglo dat aanduidings vir eksterne dreinering van siste in die pankreas bestaan by 25-30% van pasiënte met suppurasie en in die teenwoordigheid van veelvuldige sekwestrasie in die holte. Een van die belangrikste nadele van sulke operasies is die groot waarskynlikheid van die ontwikkeling van lang bestaande eksterne pancreas- en purulente fistels. Die frekwensie van hierdie komplikasies kan 10-30% 2, 19 bereik.

Interne dreinering is die metode wat u verkies vir ongekompliseerde volwasse pseudosiste. Afhangend van die topografiese anatomie, is pseudocystogastrotomy uitvoerbaar vir siste direk langs die agterwand van die maag. Klein (15 cm) siste, geskik vir pseudosist-unostomie. Daar is 'n teenstrydigheid met die vraag of die resultate van pseudocystogastrostomie en pseudocystoduodenostomy gelyk is. Pseudo-cystogastrostomie is volgens berigte eenvoudiger, vinniger en minder geneig tot aansteeklike komplikasies.

chirurgie, maar is geneig tot meer gereeld gastro-intestinale bloeding vanaf die boonste spysverteringskanaal. Pseudo-cystejunostomie blyk meer gewild te wees, en die resultate is effens beter as met pseudocystogastrostomie. K. Newell et al. Ek het nie 'n beduidende verskil gevind in die aantal sisteafval of sterftes tussen sistogastro en sisto-unostomie nie, maar die duur van die operasie en bloedverlies was minder na die cystogastrostomie.

'N Relatiewe kontraindikasie vir die uitvoering van interne dreinering is infeksie van die inhoud van die siste, 'n vernietigende proses in die pankreas, bloeding in die holte van die siste of duodenum, en 'n ongevormde kapsule van die siste. Die wydverspreide gebruik van cystodigestive anastomoses word beperk deur die gevaar van postoperatiewe komplikasies: ontoereikendheid van anastomotiese hegtings, verergering van pankreatitis, arrosiewe bloeding. In die vroeë postoperatiewe periode, veral met pseudosiste met tekens van ontsteking, ontwikkel anastomotiese edeem, wat lei tot onvoldoende dreineringseffek met die ontwikkeling van insolvensie of terugval van die siste in die toekoms, daarom is daar aanbevelings om die toepassing van anastomose te kombineer met verskillende opsies vir eksterne dreinering.

Reseksie is 'n alternatiewe prosedure vir inwendige dreinering in chroniese pseudosiste en aanduidings daarvoor is: chroniese pankreatitis, veelvuldige siste, gastro-intestinale bloeding van pseudoaneurismes, obstruksie van die gewone galbuis of duodenum, en die onvermoë om die pseudosist te dreineer. Reseksie word op verskillende maniere uitgevoer, insluitend gedeeltelike linker- of regterkant van die pankreatektomie (chirurgie)

Whipple, pancreaticoduodenectomy met behoud van die pilorus, operasie Beger of Frey). Die reseksie van die liggaam en stert van die pankreas tesame met die siste word aanbeveel vir siste wat in die distale helfte van die pankreas geleë is, vir siste met baie kamer, vir vermoedelike kwaadaardigheid van die siste, en vir pasiënte met terugval na sistdreinering (Fig. 5, sien kleurinvoegsel). Distale pankreasreseksie lei tot die verlies van 'n beduidende deel van die orgaan, wat die ontwikkeling van diabetes mellitus of onvoldoende pankreas kan veroorsaak.

Die werking van geïsoleerde sistektomie is uitvoerbaar in enkele waarnemings met klein pseudosiste wat ekstra pankreaties geleë is. Die ingewikkeldheid van sulke operasies is die behoefte om die wand van die pseudosist van die aangrensende organe en van die oppervlak van die pankreas te skei.

Oorweeg die moontlikhede van minimaal indringende metodes. En kan hulle nou tradisionele chirurgie vervang? Watter minimaal indringende ingrypings is stewig opgeneem in die arsenaal van chirurge in die behandeling van chroniese pankreatitis en die komplikasies daarvan?

Een van die metodes vir endoskopiese pankreas-dekompressie is endoskopiese papillotomie of wirsungotomie met endoskopiese dreinering 32, 33. Die doel is om 'n verband tussen die pseudosistiese holte en die spysverteringskanaal te skep. Verskeie opsies om anastomose te bewerkstellig, word transpapillêr of transmuraal bereik. As die siste kommunikeer met die pankreasbuis, word transpapillêre dreinering die keuse. Vooraf uitgevoerde sfinkterotomie en kanulasie deur die kanaal van die sisteholte, dan langs die geleier

'n Plastiese stent 19, 34 word geïnstalleer. Met tekens van verduurding van die siste, die teenwoordigheid van nekrotiese massas, word 'n kateter bygevoeg in die sisteemholte deur die neus vir aspirasie en was. Volgens die skrywers is die stent gemiddeld tot 4,4 maande (met regressie van die siste), en die vervanging van stent word na 6-8 weke 35, 36, 37 gedoen. Die metode is baie belowend vir die behandeling van pasiënte met primêre pankreatitis, aangesien dit verminder hipertensie van die pankreaskanaal. Transpillêre dreinering het egter komplikasies, soos stentmigrasie in beide die distale en proksimale rigtings, verergering van pankreatitis, vernietiging van die stent en, as gevolg daarvan, terugval van die siste. Studies het getoon dat 50% van die pasiënte ses weke na installasie by 50% van die pasiënte uitgeskakel word. Daar is verslae oor die verloop van patologiese veranderinge in die pankreas en kanale met 'n lang stent. Vervolgens is 8-26% van die pasiënte wat stenting ondergaan, volgens die tradisionele metode 25, 34 geopereer.

Transurale dreinering word gebruik met 'n pseudosist waarvan die muur nou langs die wand van die maag of duodenum lê, of die kapsule ook die muur is. Die gespesifiseerde lokalisering word gediagnoseer deur rekenaartomografie, ultraklank of endoskopiese ondersoek, waarin die plek van sistiese bult in die lumen van die organe duidelik bepaal word. Deur middel van 'n endoscoop word puntsie van die sist en aspirasie van die inhoud uitgevoer, dan word 'n gat in die wand van die maag en sist gevorm met 'n naaldpapillotoom. Die sistholte word deur 'n kateter gedreineer, wat verwyder word nadat die sist heeltemal leeggemaak is. U kan transpapillêre of transmurale dreinering in 92% en 100% gevalle uitvoer.

tee onderskeidelik 37, 39.

Die mees algemene en ernstige komplikasies van transmurale dreinering is intense bloeding vanaf die wand van die maag of duodenum. Hulle benodig 'n noodoperasie. Gevalle van perforasie van die maag en onsuksesvolle dreinering 9, 26, 37 word ook beskryf. 'N Gunstige prognose na dreinering van die pseudosist word geskat van 66% tot 81%. Die ontleding van verskillende boodskappe oor die gebruik van endoskopiese dreinering kan geformuleer word vir die implementering daarvan 6, 10, 19, 39:

1. Die afstand van die pseudosist na die wand van die spysverteringskanaal is minder as 1 cm,

2. Toegang tot die konveksiteit van pseudosiste tot by die aangrensende muur,

3. Grootte groter as 5 cm, intestinale kompressie, enkel siste, segment wat verband hou met die pankreaskanaal,

4. Volwasse sist, indien moontlik voor transpapillêre toegang, pankreatografie uitvoer,

5. Sifting vir verval in 'n pseudosist,

6. Die ondoeltreffendheid van konserwatiewe behandeling, die duur van die siekte is langer as 4 weke,

7. Neoplasma en pseudo-aneurisme moet uitgesluit word.

Volgens E. Rosso, wat 'n ontleding gedoen het van die endoskopiese dreinering van pseudosiste van beide transmurale en transpapillêre by 466 pasiënte, was die komplikasiesyfer 13,3%; die terugval van sist gevolg deur chirurgiese behandeling is by 15,4% opgemerk.

Dreinering van pseudosiste, akute ophopings van vloeistof, akute siste onder die beheer van ultraklank of CT is 'n ander behandelingsarea wat beskou word as 'n alternatief vir tradisionele chirurgie. En as endoskopies

Aangesien dit nie so gereeld in klinieke in ons land gebruik word nie, is die diagnostiese en behandelingsprosedures onder die beheer van ultraklank deeglik opgeneem in die arsenaal van mediese maatreëls in baie mediese instellings. Perkutane dreinering impliseer die eksterne ligging van die kateter, dreinering word uitgevoer deur die naaldgeleier 7 - 12 B "varkstert" of sit afvoerbuise 14 - 16 B. Dreineer deur 'n spesiale trokar word ook gebruik. Daar is ook moontlike opsies vir dreinering deur die maag, deur die duodenum, die transhepatiese, transperitoneale en retroperitoneale. Sekere patrone in die gebruik van perkutane dreinering word opgemerk. Dus, volgens verskeie outeurs, lei langdurige gebruik van 'n kateter (langer as 6-7 weke) tot die ondoeltreffendheid van die metode in 16% van die gevalle, terugval in 7% van die gevalle, en die aantal komplikasies bereik 18%. 'N Verdere belangrike aspek is die ondoeltreffendheid van die metode vir transdermale dreinering by pasiënte met chroniese pankreatitis, veral as die pseudosiste gekoppel is aan die kanaalstelsel 3, 7. Volgens die data van K Helee e! A1. , word 'n positiewe effek nie meer gereeld bereik as by 42% van die waarnemings nie, maar na die mening van b. Oi11o, by pasiënte met chroniese pankreatitis, is pseudosiste nie onderhewig aan punktuasie- en dreineringsingrypings nie. Baie outeurs vervang die dreineringsprosedure met herhaalde fynnaaldpunksie met die aspirasie van die inhoud van die sist, wat die komplikasies wat direk met die kateter verband hou, vermy, naamlik infeksie, kateter-okklusie, inflammatoriese velveranderinge in die dreineringsone. Erge komplikasies sluit in lekkasie van die funksie kanaal of ontwrigting van die kateter met die inhoud van die pseudosist wat die buikholte binnedring. Ten spyte van die

Hierdie komplikasies, die metode van perkutane punksie en dreinering van die pseudosist as gevolg van akute pankreatitis, kan beskou word as die huidige seleksieprosedure.

Laparoskopiese chirurgie vir pseudosiste kan ook toegeskryf word aan die rigting van minimaal indringende chirurgie 41, 42. Ervaring met laparoskopiese sistogastrostomie en pseudocystejunostomie is beperk. Drie hoofvariëteite van die laparoskopiese variant van interne dreinering word beskryf: intramurale sistogastrostomie, anterior cystogastrostomie en posterior cystogastrostomie 13, 18. Die twee eerste metodes word gereeld gebruik. In die eerste geval word die trocars in die lumen van die maag ingebring en die agterwand met 'n stollingsmiddel gesny, gevolg deur die vorming van die anastomose. Met anterior cystogastrostomie word 'n gastrotomie uitgevoer en 'n anastomose word ook deur die agterwand van die maag gevorm. In albei metodes word krammetjies gebruik, maar cystejunostomie word selde gebruik en daar is min inligting oor die effektiwiteit daarvan in die literatuur. Die voordele van laparoskopiese ingrepe is vinnige rehabilitasie en 'n kort hospitaalverblyf. Navorsers neem ook kennis van komplikasies van hierdie metode: verergering van pankreatitis, bloeding uit die anastomosesone. In die kliniek vereis sulke chirurgiese ingrepe natuurlik die beskikbaarheid van gespesialiseerde sentrums, hoë-tegnologie toerusting en gereedskap. Opsomming van die toepassing van minimaal indringende ingrypings in die wêreldpraktyk, maar daar moet op gelet word dat hoewel daar aansienlike ervaring opgebou is, daar nog steeds geen inligting bestaan oor langtermynresultate (veral laparoskopiese operasies), min vergelykende resultate van verskillende behandelingsmetodes en tradisionele chirurge

ical bewerkings. Daar word egter gepoog om metodes te standaardiseer, getuienisse te ontwikkel, en kontraindikasies. In die protokolle van die Amerikaanse samelewing van gastroïne-testinale endoskopie word die volgende bepalings dus weerspieël:

1. Daar is tans nie voldoende metodes om pasiënte met sistiese neoplasmas te behandel nie; endoskopiese dreinering van siste in pankreas moet slegs gebruik word met die uitsondering van die tumor-aard van die siste,

2. 'n Endoskopiese ultraklankskandering is nodig.

Dit wil sê, die belangrikste kriteria is “oplettendheid” en die beskikbaarheid van hoë-tegnologie toerusting.'N Aantal skrywers bied die volgende aanduidings vir die uitvoering van tradisionele intervensies 6, 8, 15, 19:

1) die teenwoordigheid van kontraindikasies vir die gebruik van endoskopiese of radiologiese metodes of die identifisering van hul ondoeltreffendheid,

2) 'n kombinasie van 'n pseudosist met veelvuldige stres van die pankreaskanaal,

3) 'n komplekse patologie, byvoorbeeld 'n kombinasie van 'n pseudosist met 'n “inflammatoriese massa” in die kop van die pankreas,

4) 'n kombinasie van 'n pseudosist met die streng galbuis,

5) gepaardgaande sluiting van veneuse stamme,

6) veelvuldige pseudosiste,

7) lokalisering van die pseudosist in die stert van die pankreas,

8) bloeding onbeheerbaar deur embolisasie,

9) vermoed tumor-aard van die siste.

In hierdie opsig word minimale indringende metodes vir die behandeling van chroniese pankreatitis beperk deur die eienskappe van die anatomie van die pankreas en pankreatitis.

kanale, die mate van veranderinge daarvan. As u strenghede van die buisstelsel, die verband tussen die pseudosist en die buise, openbaar, is dit waarskynlik raadsaam om vanaf die begin van die dag 8, 15, 19 tradisionele chirurgiese metodes te gebruik.

Tot op hede het ons 'n mate van eie ervaring met die gebruik van baie van die bogenoemde chirurgiese ingrepe vir pseudosiste. 300 pasiënte met chroniese pankreatitis met die teenwoordigheid van pseudosiste is in die Vitebsk-streekwetenskaplike en praktiese sentrum "Chirurgie van siektes van die lewer en pankreas" geopereer. Inligting oor die aard van die uitgevoerde intervensies en sommige van die resultate daarvan word in die tabel weergegee.

'N Gedetailleerde ontleding van ons eie materiaal is buite die bestek van hierdie artikel, daarom sal ons slegs enkele algemene gegewens aanbied.

Soos uit die tabel gesien kan word, het ons 'n wye reeks intervensies gebruik. Oor die algemeen was dreineringsoperasies oorheersend (49,7%). Reseksie metodes is in 24,7% van die gevalle gebruik, en minimaal indringende ingrypings in 24,3%. Wat komplikasies in verskillende groepe betref, is die kleinste persentasie daarvan opgemerk deur minimaal indringende tegnologieë te gebruik. Daar moet egter gesê word dat intervensies soos pseudosistiese punksie onder ultraklankbeheer meestal diagnosties van aard was en tot 'n sekere mate vergelykbaar was met pankreasreseksies en verskillende soorte operasies wat uitgevoer is teen komplikasies van siste (bloeding, suppurasie). Terselfdertyd het laparoskopiese dreineringsoperasies (sistogastro- en cystejunostomie) geen komplikasies gehad nie, wat ongetwyfeld die vooruitsigte van die metode onderstreep. Die komplikasies na die operasie van die struktuur verskil baie. Die grootste getal was postoperatief

Die aard van die chirurgiese ingrepe met pseudosiste en hulle

Komplikasies Mortaliteit Abs. n, abs.

Dreineer 149 (49,7%) 27 18,12 6 4,03

1. Cystogastrostomy + eksterne dreinering 1

2. Duodeiocystovirsung stomie 12 2 16.67

3. Du de n o qi-waarde 41 6 14,63 1 2,44

4, Cystogastrostomy 33 7 21.21 2 6.06

5. Cystejunostomie 26 3 11.54 I 3.85

6. Pakreatocis! Ek nostom en ek 12.5

7. Pankreatogastrostoom 2

8. Eksterne dreinering 24 8 33.33 2 8.33

9. Cystomentopexy met eksterne dreinering 2

Reseksie 74 (24,7%) 12 14,86 1 1,35

1. Reseksie van die pankreas in die linkerzijde met 'n siste 38 3 5.26 1 2.63

2. Proximale reseksie van die pankreaskop (Begei ') 26 8 30,77

3. Proksimale reseksie van die pankreaskop (Berner weergawe) 5 I 20

4. Operasie Frey. 5

Minimaal indringende chirurgie 73 (24,3%) 3 4.11

1. Laparoskopiese sistoejunostomie 8

2. Laparoskopiese sistogastrostomie 2

3. Punksie en dreinering onder ultraklankbeheer 62 3 4.84

4. Laparoskopiese sistektomie 1

I. Sistektomie 4

TOTAAL 300 42 14 7 2.33

kreatitis en die komplikasies daarvan - 15 pasiënte, bloeding - 7 pasiënte, pankreasfistel - 9 pasiënte, hegtingsversaking - 4 pasiënte, galkfistel - 3 pasiënte, sowel as eenmalige waargenome pylephlebitis, tromboembolisme, obstruksie van die derm, stollingsnekrose van die koue ys.

Opsomming van die literatuur en ons eie ervaring, en laat ons onsself toe om gevolgtrekkings te maak en aanbevelings te gee oor die behandeling van pseudosiste.

Na ons mening is dit verkieslik om minimaal behandeling met opkomende siste te doen

indringende tegnologie. Punksie en dreinering word aanbeveel om toe te dien met 'n toename in die grootte van die siste, die voorkoms van pyn of samepersing van die aangrensende organe. In ons waarnemings, met die vorming van siste, het ingrypings onder die beheer van ultraklank bykans 70% van die pasiënte genees, wat vergelykbaar is met die data van buitelandse skrywers.

Die nut van perkutane dreinering van pseudosiste by chroniese pankreatitis is te betwyfel. Dit in sulke situasies moet beskou word as 'n stadium van diagnose om die gewasproses uit te sluit of te bevestig

die inhoud van die sist, met die identifisering van die verband van die siste met die kanaalstelsel.

Endoskopiese tegnieke (transmurale dreinering en transpapillêr) kan gebruik word by pasiënte waarin die sist langs die wand van die maag of duodenum geleë is, of daar is 'n verband tussen die siste en die kanaalstelsel. Ongelukkig laat die gebrek aan ons eie navorsing nie 'n meer volledige evaluering van hierdie metodes toe nie.

Eksterne dreinering van die pseudosist word beskou as 'n noodsaaklike maatreël vir die skeuring van die sistwand met die ontwikkeling van peritonitis of die besmette aard van die siste teen die agtergrond van die pasiënt se ernstige toestand.

Interne dreinering is die keuse wat gekies word vir die behandeling van ongekompliseerde pseudosiste. Afhangend van die lokalisering en topografiese anatomie, moet cystogastrostomie, sistoduodenostomie of sistoejunostomie gebruik word. Hierdie tipe chirurgie is onaanvaarbaar by pasiënte met kapituutpankreatitis en in gevalle waar die gevormde anastomose nie die buis hipertensie uitskakel nie. Van die opsies vir interne dreinering is na ons mening die mees optimale opsie cystejunostomie, aangesien die lus van die ingewande langs die Ru afgeskakel kan word, kan byna enige plek van die siste anastomose gevorm word, asook histologiese ondersoek van die muur. Cystejunostomie, aangevul deur dreinering van die sisteholte, kan van toepassing wees op besmette siste.

Ondanks die kompleksiteit van die implementering daarvan is reseksie-metodes radikaal in die behandeling van pasiënte met pseudosiste, maar by die uitvoering van hierdie tipe operasie is dit egter nodig om te streef na die maksimale behoud van die endo- en eksokriene pankreasfunksies, omdat dit lei tot die ontwikkeling van suiker

beta- of pankreasinsufficiëntie.

Distale reseksie word uitgevoer vir siste in die distale helfte van die pankreas, vir siste in die meer kamer en vermoedelike kwaadaardigheid, asook vir terugval na dreinering. By pseudosiste met lokalisering in die kop van die pankreas is dit eerstens nodig om die teenwoordigheid van veranderinge in die kop van die pankreas, die sogenaamde "inflammatoriese massa", te bepaal. In pasiënte met chroniese pankreatitis met pseudosiste en gepaardgaande kompressie van die galbuis of duodenum, kan proximale reseksie aangedui word (Kausch-Whipple chirurgie, pyloriese preserverende PDR of duodenum-bewarende pankreas reseksie). By chroniese pankreatitis moet die operasie daarop gemik wees om die "drywer van pyn", wat die veranderde kop van die pankreas is, uit te skakel. Proksimale reseksie (Operasie Beger) of die 'Bernese weergawe', elimineer buikpyn en hierdie komplikasies. Hierdie opsie van chirurgiese ingrepe word ook aangedui by pasiënte met bloeding in die sistholte en die vorming van pseudo-aneurisme.

Ons beskou laparoskopiese operasies as 'n belowende rigting in die behandeling van pasiënte met chroniese pankreatitis met pseudosiste. Terselfdertyd wil ek daarop let dat die keuse van pasiënte vir hierdie intervensies baie versigtig moet wees, met inagneming van bogenoemde kontraindikasies.

Na afloop van die aanbieding van die onderwerp wat bespreek word, vind ons dit nodig om Ch. Russell: “Dit is belangrik om te beklemtoon dat die behandeling van slegs siste nie die probleem van chroniese pankreatitis kan oplos nie. Daarom moet chirurgie vir 'n sist 'n volledige evaluering van

die hele pankreas en die oplossing vir die vraag of daar 'n obstruksie van die pankreasbuis is of nie. "

1. Grace, P. A. Moderne bestuur van pseudosisties in die pankreas / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - Bl. 573-581.

2. Danilov, M. V. Pankreasoperasies / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M .: Geneeskunde, 1995 .-- 509 bl.

3. Usatoff V. Operatiewe behandeling van pseudosiste by pasiënte met chroniese pankreatitis / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2.000. - Vol. 87. - P. 1494-1499.

4. Callery, M. Chirurgiese behandeling van pseudosiste na akute pankreatitis / M. Callery, C. Meyer // The pancreas / ed. H. Beger et al .. - Berlyn: Blackwell Science, 1998 .-- P. 614-626

5. Sarner, M. Klassifikasie van pankreatitis / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - Vol. 25. - P. 756-759.

6. Bradley, E. L. 'n Klinies-gebaseerde klassifikasiestelsel vir akute pankreatitis / E. L. Bradley // Arch. Chir. - 1993. - Vol. 128. - Bl. 586-590.

7. D'Egidio, A. Pseudosiste in die pankreas: 'n voorgestelde klassifikasie en die implikasies hiervan / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 981-984.

8. Nealon, W. Chirurgiese hantering van komplikasies geassosieer met perkutane en / of endoskopiese hantering van pseudosistiese pankreas / W. Nealon, E. Walser // Ann. Chir. - 2005. - Vol. 241, N 6. - Bl. 948-960.

9. Uitkomsverskille na endoskopiese dreinering van pankreasnekrose, akute pseudosiste in die pankreas en chroniese pseudosiste in die pankreas / T. H. Baron et al. // Gastrointes. Endosc. - 2002. - Vol. 56. - Bl. 7-17.

10. Lehman, G. A. Pseudocysts / G. A. Lehman // Gastrointest. Endosc. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Pt. 2. - P. S81-S84.

11. Hawes, R. H. Endoskopiese hantering van pseudosiste / R. H. Hawes // ds. Gastro. Disord. - 2003. - Vol. 3. - Bl. 135-141.

12. Beeldvorming van pankreas deur ultraklank en computertomografie: 'n algemene oorsig / J. K. Lee et al. // Radiol. Clin. Noord am. - 1979. - Vol. 17. - P. 105117.

13. Sugawa, C. Endoskopiese retrograde pankreatografiek in die chirurgie van pseudosiste in die pankreas / C. Sugawa, A. J. Walt // Chirurgie. - 1979. - Vol. 86.-P. 639-647.

14. Beger, H. G. Duodenum-behoudende reseksie van die kop van die pankreas by ernstige chroniese pankreatitis:

vroeë en laat resultate / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Chir. - 1989. - Vol. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Russell, C. Indikasies vir chirurgie / C. Russell // The pancreas / ed. H. Beger et al .. - Berlyn: Blackwell Science, 1998 .-- P. 815-823.

16. Perkutane dreinering van pseudosiste in die pankreas hou verband met 'n hoër mislukkingsyfer as chirurgiese behandeling by nie-gekeurde pasiënte / R. Heider et al. // Ann. Chir. - 1999. - Vol. 229. - P. 781-787. - Skyf. 787-789.

17. McNees, S. Percutaneous Management of Pancreatic Collections / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // The pancreas / H. Beger et al .. - Blackwell Science, 1998. - Vol. 1, N 64.-P. 650-655.

18. Voorspellende faktore in die uitslag van pseudosiste wat alkoholiese chroniese pankreatitis kompliseer /

B. Gouyon et al. // Darm. - 1997. - Vol. 41. - P. 821825.

19. Pankrease pseudosist by chroniese pankreatitis: endoskopiese en chirurgiese behandeling / E. Rosso et al. // verteer. Chir. - 2003. - Vol. 20. - P. 397-406.

20. Warshaw, A. L. Tydsberekening van chirurgiese dreinering vir pseudosistiese pankreas. Kliniese en chemiese kriteria / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Chir. - 1985. -Vol. 202. - P. 720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Komplikasie van aangrensende organe by chroniese pankreatitis wat bestuur word deur duodenum-behoudende reseksie van die kop van die pankreas / J. R. Izbicki,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. - P. 1351-1355.

23. Ridder G. J. Gunsteling voorspelling van cystadeno-oor-adenokarsinoom van die pankreas na genesende reseksie / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol. -1.996. - Vol. 22. - P. 232-236.

24. Gullo, L. Pankreas siste: somatostatien en dreinering / L. Gullo // Cronic pancreatitis / ed. M. Buechler et al. - Heidelberg: Blackwell pub., 2002. - P. 467-470.

25. Endoskopiese transpapillêre dreinering van die pankreasabces: tegniek en resultate / R. Venu et al. // Gastro-intestinale endoskopie. - 2000. - Vol. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Behandeling van akute pankreatitis: van chirurgie tot intervensie intensiewe sorg / J. Werner et al. // Darm. - 2005. - Vol. 54. - Bl. 426-436.

27. Chirurgiese taktieke vir chroniese pankreatitis / E. I. Halperin en ander // Pankreasoperasies aan die begin van die eeu: materiale Ros.-German. simposium. - M., 2000 .-- S. 38-39.

28. Grishin, I.N. Pankreasoperasie / I.N. Grishin, G.I. Askaldovich, I.P. Madorsky. - Mn .: Hoërskool, 1993. - 180 bl.

29. Leonovich, S. I. Diagnose en behandeling van chroniese pankreatitis: skrywer. . Dis. Dr. med. Wetenskappe: 14.00.27 / S. I. Leonovich. - Mn., 1995 .-- 33 bl.

30. Cooperman, A. M. Chirurgiese behandeling van pseudo-pseudosiste / A. M. Cooperman // Surg. Clin. Noord. Am. - 2001. - Vol. 81. - P. 411-419.

31. Is die sistgastrostomie en sistjejunostomie ekwivalente operasies vir pseudosisties in die pankreas? / K. A. Newell et al. // Chirurgie. - 1990. - Vol. 108.-P. 635-639. - Skyf. 639-640.

32. Dreineer van endoskopiese pankreaskanale en stenting vir akute pankreatitis en siste en abses in die pankreas / N. Shinozuka et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Chir. - 2007. - Vol. 14, N 6. - Bl. 569-574.

33. Vignesh, S. Endoskopiese diagnose en behandeling van pankreas siste / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. Gastro. - 2008. - Vol. 42, N 5. - Bl. 493506.

34. Stenting in ernstige chroniese pankreatitis: resultate van mediumtermyn-opvolg by 76 pasiënte / M. Cremer et al. // Endoskopie. - 1991. - Vol. 23. - P. 171-176.

35. Endoskopiese transpapillêre dreinering van pseudosistiese pseudosiste / M. Barthet et al. // Gastrointes. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - Bl. 208-213.

36. Binmoeller, K. F. Endoskopiese pseudosistedreinering: 'n nuwe instrument vir vereenvoudigde cystenterostomie / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - Vol. 40. - P. 112-114.

37. Behandeling van pseudosiste in die pankreas met duktale kommunikasie deur transpapillêre pankreaskanaal endoprotese / M. F. Catalano et al. // Gastrointes. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - Bl. 214-218.

38. Endoskopies-ultraklank-geleide endoskopiese oordrag dreinering van pseudosiste in die pankreas en

absesse / C. V. Lopes et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42, N 4. - Bl. 524-529.

39. Die doeltreffendheid van endoskopiese behandeling van pseudosiste in die pankreas / M. E. Smits et al. // Gastrointes. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 202-207.

40. Minimaal indringende perkutane diagnostiese en terapeutiese intervensies vir akute pankreas siste / P. V. Garelik en ander // Probleme van chirurgie in moderne toestande: mat. XIII Kongres van Chirurge van die Republiek Wit-Rusland. - Gomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Laparoskopiese chirurgie van die pankreas / A. Cuschieri // J. R. Coll. Chir. Edinb. - 1994. - Vol. 39. - P. 178-184.

42. Way, L. Laparoskopiese pankreas cystoga-strostomie: die eerste operasie in die nuwe veld van intraluminale laparoskopiese chirurgie / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Endosc. - 1994. - Vol. 8. - P. 240244.

43. Brugge, W. R. Benaderings tot die dreinering van pseudosiste in die pankreas / W. R. Brugge // Curr. Opin. Gastro. - 2004. - Vol. 20. - Bl 488-492.

44. Laparoskopiese pankreasoperasies by pasiënte met chroniese pankreatitis / L. Fernandez-Cruz et al. // Cronic pancreatitis / M. Buechler et al .. -Heidelberg: Blackwell pub., 2002. - P. 540-551.

Adres vir korrespondensie

210023, Republiek Wit-Rusland, Vitebsk, pr. 4runze, 27, Vitebsk State Medical University, Departement Chirurgie, FPK en PC, tel. slaaf .: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.