Insulinoom van die pankreas: simptome en behandeling

Insulinoma is 'n seldsame gewas wat afkomstig is van ß-selle van die pankreas, wat groot hoeveelhede insulien afskei.

Diagnose bestaan ​​uit 'n toets met 48- of 72-uur-vas met die meting van glukose- en insulienvlakke en daaropvolgende endoskopiese ultraklank. Behandeling is chirurgies (indien moontlik).

Onder alle gevalle van insulienome het 80% 'n enkele knooppunt en, indien opgemerk, kan genesing verkry word. 10% insulien is kwaadaardig. Insulinome ontwikkel met 'n frekwensie van 1/250 000. Insulinome met tipe I MEN is meer gereeld meervoudig.

Geheime toediening van eksogene insulien kan episodes van hipoglisemie veroorsaak, soos 'n prentjie van insulinoom.

Voorkoms van pankreas insulinoom

Die totale frekwensie van insulien is klein - 1-2 gevalle per 1 miljoen mense per jaar, maar dit vorm byna 80% van alle bekende hormoonaktiewe pankreasneoplasmas. Dit kan beide enkelvoudige (gewoonlik sporadiese vorms) en veelvuldige (dikwels oorerflik) wees, wat diagnostiese probleme voor die operasie skep. Insulinomas word in die pankreas gelokaliseer, maar in 1-2% van die gevalle kan hulle vanuit ektopiese weefsel ontwikkel en 'n ekstra-pankreas lokalisasie hê.

Insulinoma is 'n gereelde saamgestelde struktuur van MEN-sindroom tipe I, wat ook hormonale aktiewe gewasse van die paratiroïedkliere, adenohipofise en gewasse in die bynierbuis insluit (meestal hormonaal onaktief).

In die meeste pasiënte is insulinoom goedaardig, in 10-20% het dit tekens van kwaadaardige groei. Insulinomas met 'n deursnee van meer as 2-3 cm is dikwels kwaadaardig.

Klassifikasie van pankreas insulinoom

In ICD-10 stem die volgende opskrifte ooreen met insulinoma.

• C25.4 Kwaadaardige neoplasma van die pankreas eiland selle.
• D13.7 Goedaardige neoplasma van die pankreas eiland selle.

Insulinoma is die algemeenste oorsaak van 'n organiese hiperinsulinisme-sindroom, wat gekenmerk word deur ernstige HS, veral snags en op 'n leë maag, d.w.s. na 'n voldoende lang vas. Hiperinsulinisme is 'n endogene hiperproduksie van insulien, wat lei tot 'n toename in die konsentrasie daarvan in die bloed (hiperinsulinemie) met 'n hoë waarskynlikheid dat 'n simptoomkompleks van hipoglisemie ontwikkel. Organiese hiperinsulinisme word gevorm op grond van morfologiese strukture wat groot hoeveelhede insulien lewer. Benewens insulinomas, is meer seldsame oorsake van organiese hiperinsulinisme adenomatose en hiperplasie van die eilandselelement - nie-idioblastose.

Vir praktiese doeleindes word die funksionele vorm van hiperinsulinisme onderskei, in die meeste gevalle gekenmerk deur 'n meer goedaardige verloop en prognose (Tabel 3.21).

Oorsake en patogenese van pankreasinsuloom

In toestande van hiperinsulinemie neem die vorming en fiksasie van glikogeen in die lewer en spiere toe. 'N Onvoldoende toevoer van die brein met die belangrikste energiesubstraat gaan aanvanklik gepaard met funksionele neurologiese afwykings, en dan deur onomkeerbare morfologiese veranderinge in die sentrale senuweestelsel met die ontwikkeling van serebrale astenie en 'n afname in intelligensie.

In die afwesigheid van 'n tydige maaltyd, ontwikkel hipoglisemie-aanvalle van verskillende erns, gemanifesteer deur adrenergiese en cholinerge simptome en simptome van neuroglykopenie. Die gevolg van 'n langdurige ernstige energietekort van die selle van die serebrale korteks is hul edeem en die ontwikkeling van hipoglisemiese koma.

Die belangrikste oorsake van funksionele hiperinsulinisme by volwassenes

Simptome en tekens van insulien in die pankreas

Hipoglukemie met insulinoom ontwikkel op 'n leë maag. Simptome kan uitgewis word en soms word psigiatriese en neurologiese afwykings naboots. Simptome van verhoogde simpatiese aktiwiteit word gereeld geopenbaar (algemene swakheid, bewing, hartkloppings, sweet, honger, prikkelbaarheid).

Die afwesigheid van spesifieke simptome is een van die belangrikste redes vir die laat diagnose van insulinoom. In hierdie geval kan die geskiedenis van die siekte jare bereken word. Van die verskeidenheid kliniese manifestasies word veral neuropsigiatriese simptome onderskei - episodes van disoriëntasie, spraak- en motoriese gestremdheid, vreemde gedrag, verminderde verstandelike gestremdheid en geheue, verlies aan professionele vaardighede, geheueverlies, ens. Die oorgrote meerderheid ander simptome (insluitend hart- en spysverteringskanaal) is 'n manifestasie van 'n akute neuroglykopenie en outonome reaksie.

Dikwels word pasiënte met moeite wakker, word hulle lank gedisoriënteerd, beantwoord eenvoudige vrae streng of kom hulle nie in kontak met ander nie. Die verwarring of traagheid van spraak, dieselfde soort herhaalde woorde en frases, onnodige eenvormige bewegings trek aandag. Die pasiënt kan versteur word deur hoofpyn en duiseligheid, parestesie in die lippe, diplopie, sweet, 'n gevoel van innerlike bewing of kouekoors. Daar kan episodes van psigomotoriese agitasie en epileptiforme aanvalle wees. Simptome soos 'n gevoel van honger en leegheid in die maag, wat verband hou met 'n reaksie van die gastro-enteriese stelsel, kan voorkom.

Namate die patologiese proses verdiep, word bedwelming, handbewing, spierrigtings, krampe voorkom, kan 'n koma ontwikkel. As gevolg van retrograde amnesie, kan pasiënte gewoonlik nie vertel van die aard van die aanval nie.

Vanweë die behoefte aan gereeld eet, is pasiënte dikwels vetsugtig.

Met 'n toename in die duur van die siekte, verander die toestand van die pasiënte in die interictale periode beduidend as gevolg van oortredings van die hoër kortikale funksies van die sentrale senuweestelsel: veranderinge in die intellektuele en gedragsfere ontwikkel, geheue vererger, geestelike werkvermoë neem af, professionele vaardighede verloor geleidelik, negatiwiteit en aggressie kan ontwikkel, wat verband hou met karakterologiese kenmerke persoon.

Diagnose van pankreas insulienoom

Met die ontwikkeling van simptome is dit nodig om die vlak van glukose in die bloedserum te bepaal. In die teenwoordigheid van hipoglukemie is dit nodig om die vlak van insulien in 'n bloedmonster wat gelyktydig geneem is, te bepaal. Hiperinsulinemie> 6 mcU / ml dui op die teenwoordigheid van insulien-gemedieerde hipoglisemie.

Insulien word afgeskei in die vorm van proinsulien, bestaande uit 'n α-ketting en 'n β-ketting wat deur 'n C-peptied verbind is. omdat industriële insulien bevat slegs die β-ketting; geheime toediening van insulienpreparate kan opgespoor word deur die vlakke van C-peptied en proinsulien te meet. Met die geheime gebruik van insulienpreparate is die vlak van hierdie aanwysers normaal of verlaag.

Aangesien baie pasiënte ten tyde van die ondersoek geen simptome het nie (en daar dus geen hipoglukemie is nie), word 'n hospitalisasie vir 48-72 uur toetsing vasgestel om die diagnose te bevestig. Byna alle pasiënte met insulinoom (98%) binne 48 uur. honger ontwikkel kliniese manifestasies binne 70-80% binne die volgende 24 uur. Die rol van hipoglisemie by die aanvang van simptome word deur die Whipple-triade bevestig:

1. simptome verskyn op 'n leë maag
2. simptome verskyn met hipoglukemie,
3. koolhidraatinname verminder simptome.

As die bestanddele van die Whipple-triade nie na 'n vasperiode waargeneem word nie, en die plasmaglukosevlak na 'n nagtelike vasperiode> 50 mg / dl is, kan 'n C-peptiedproduksie-remmingstoets uitgevoer word. Met insulien-infusie by pasiënte met insulinoom is daar geen afname in die inhoud van C-peptied tot 'n normale vlak nie.

Endoskopiese ultraklank het 'n sensitiwiteit van> 90% vir die identifisering van 'n gewas. Vir hierdie doel word PET ook uitgevoer. CT het nie 'n bewese informatiewe waarde nie; daar is in die reël geen behoefte aan arteriografie of selektiewe kateterisering van die portaal en miltare nie.

Ondanks die lewendige kliniese beeld, met organiese hiperinsulinisme, word diagnoses soos serebrovaskulêre ongeluk, diencefaliese sindroom, epilepsie en bedwelming dikwels vasgestel.

As die vastende bloedglukosekonsentrasie meer is as 3,8 mmol / L en daar geen oortuigende geskiedenis van HS is nie, kan die diagnose van insulinoom uitgesluit word. Met vastende glukemie, 2,8-3,8 mmol / l, sowel as meer as 3,8 mmol / l, in kombinasie met hipoglukemie, word 'n geskiedenis van vas uitgevoer, wat 'n metode is om die Whipple-triade uit te lok. Die toets word as positief beskou as laboratoriumveranderings en kliniese simptome van hipoglisemie voorkom, wat gestop word deur die intraveneuse toediening van 'n glukose-oplossing. By die meeste pasiënte word die Whipple-triade alreeds na 'n paar uur vanaf die aanvang van die toets uitgelok. Met organiese hiperinsulinisme word insulien- en C-peptiedvlakke geleidelik verhoog en daal dit nie tydens vas nie, in teenstelling met gesonde individue en pasiënte met funksionele hiperinsulinisme.

In die geval van 'n positiewe toets met hongersnood, word 'n aktuele tumor diagnose uitgevoer met behulp van ultraklank (insluitend endoskopiese gastro-intestinale ultraklank met visualisering van die pankreas), MRI, CT, selektiewe angiografie, perkutane transhepatiese kateterisasie van die vertakking van die portaar, pankreatikoskopie met biopsie.

Somatostatin reseptore is tot 90% insulien. Scintigrafie van somatostatienreseptore met behulp van die radioaktiewe sintetiese middel somatostatien - pentetreotied laat 'n aktuele diagnose van gewasse en hul metastase toe, asook postoperatiewe monitering van die radikaliteit van chirurgiese behandeling.

'N Belangrike diagnostiese metode is die operasie-hersiening van die pankreas en lewer, wat neoplasma en metastases opspoor wat nie voor die operasie opgespoor kon word nie.

Differensiële diagnose

As daar na laboratorium nie bevestiging van organiese hiperinsulinisme is nie, word insulien nie gevisualiseer nie, word perkutane of laparoskopiese diagnostiese punksiebiopsie van die pankreas uitgevoer. 'N Volgende morfologiese studie stel ons in staat om ander oorsake van organiese hiperinsulinisme vas te stel - nezidioblastose, pankreas mikroadenomatose. Tydens die differensiële diagnose moet 'n aantal siektes en toestande wat gepaard gaan met die ontwikkeling van hipoglukemie, uitgesluit word: hongersnood, ernstige oortredings van die lewer, niere, sepsis (as gevolg van 'n afname in glukoneogenese of 'n afname in die metabolisme van endogene insulien), groot mesenchimale gewasse wat glukose gebruik, onvoldoende adrenale korteks, en ernstige hipotire, die toevoeging van oortollige insulien in die behandeling van diabetes, die inname van beduidende hoeveelhede alkohol en groot dosisse sekere medisyne, aangebore nnye verswakte glukose metabolisme (glukoneogenese defekte ensieme), teenliggaampies om insulien.

Insulienbehandeling in die pankreas

• Reseksie van onderwys.
• Diazoxide en soms octreotide vir die regstelling van hipoglukemie.

Die frekwensie van volledige genesing tydens chirurgiese behandeling bereik 90%. Gewoonlik kan 'n enkel insulinoom van klein grootte op die oppervlak of vlak van die pankreasoppervlak verwyder word deur enucleation. Met 'n enkele adenoom van groot groottes of diep geleë, met veelvuldige formasies van die liggaam en / of stert, of as die insulien nie opgespoor kan word nie (dit is 'n seldsame geval), word 'n distale subtotale pankreatektomie uitgevoer. In minder as 1% van die gevalle het insulinoom 'n ektopiese ligging in die weefsel naby die pankreas - in die wand van die duodenum, periduodenale streek en kan slegs opgespoor word met 'n deeglike chirurgiese hersiening. Pankreatoduodenektomie (operasie van Whipple) word uitgevoer vir resekteerbare kwaadaardige insulome van die proksimale pankreas. Totale pankreatektomie word uitgevoer in gevalle waar die vorige subtotale pankreatektomie geen effek gehad het nie.

Met langdurige aanhoudende hipoglisemie kan diazoxide in kombinasie met natriuretici voorgeskryf word. Die somatostatien-analoog-octreotied het 'n wisselvallige effek; dit kan gebruik word by pasiënte met 'n langdurige hipoglisemie wat nie reageer op die behandeling van diazoxide nie. Teen die agtergrond van die gebruik van oktreotied, kan dit nodig wees om ekstra pankreatienpreparate te neem, omdat onderdrukking van pankreassekresie vind plaas. Ander middels wat 'n matige en veranderlike remmende effek op insulienafskeiding het, sluit verapamil, diltiazem en fenytoïen in.

As die simptome nie beheer kan word nie, kan u chemoterapie probeer, maar die effektiwiteit daarvan is beperk. Met die aanstelling van streptozocin is die waarskynlikheid dat die effek verkry word, 30-40%, in kombinasie met 5-fluorouracil - 60% (remissietydperk tot 2 jaar). Ander behandelings is doksorubisien, chloorosotosien, interferon.

Die mees radikale en optimale behandelingsmetode is die chirurgiese weg van tumor-enucleation of gedeeltelike pankreasreseksie. In die geval van kwaadaardige insulienoom, word pankreasreseksie gekombineer met limfadenektomie en verwydering van sigbare streeksmetastases (gewoonlik in die lewer).

As dit onmoontlik is om die gewas te verwyder en as die chirurgiese behandeling ondoeltreffend is, word simptomatiese behandeling uitgevoer wat gemik is op voorkoming (gereelde fraksionele inname van koolhidraatvoedsel, diazoxide) en verligting van HS (intraveneuse toediening van glukose of glukagon).

As daar tydens die ondersoek positiewe resultate van skandering met oktreotied verkry word, word sintetiese somatostatienanalogieë voorgeskryf - oktreotied en die vorme daarvan met oktrootied (oktreotied-depot), lanreotied, wat antiproliferatiewe werking het, en nie net die afskeiding van groeihormoon nie, maar ook insulien, serotonien belemmer gastrien, glukagon, sekretien, motilien, vaso-derm polypeptied, pankreas polypeptied.

By die bevestiging van die kwaadaardige aard van insulienome word chemoterapie met streptozotosien aangedui, waarvan die effek die selektiewe vernietiging van R-selle in die pankreas is.

Algemene inligting

Insulinoma is 'n goedaardige (in 85-90% van die gevalle) of kwaadaardige (in 10-15% van die gevalle) gewasse wat ontstaan ​​uit ß-selle van die eilande Langerhans, met outonome hormonale aktiwiteit en lei tot hiperinsulinisme.Onbeheerde sekresie van insulien gaan gepaard met die ontwikkeling van hipoglykemiese sindroom - 'n kompleks van adrenergiese en neuroglikopeniese manifestasies.

Onder hormoonaktiewe pankreasgewasse is insulienome 70-75%, in ongeveer 10% van die gevalle is hulle 'n komponent van tipe I-veelvuldige endokriene adenomatose (saam met gastrinoom, pituïtêre gewasse, paratiroïedadenoom, ens.). Insulinome word meer gereeld aangetref by mense van 40-60 jaar, by kinders is skaars. Insulinoma kan in enige deel van die pankreas (kop, liggaam, stert) geleë wees, in geïsoleerde gevalle is dit ekstrapankreaties gelokaliseer - in die wand van die maag of duodenum, omentum, die poort van die milt, lewer en ander gebiede. Tipies is die grootte van insulinomas 1,5 - 2 cm.

Die patogenese van hipoglukemie met insulinoom

Die ontwikkeling van hipoglukemie by insulinoom is te wyte aan oormatige, onbeheerde sekresie van insulien deur tumor-b-selle. Normaalweg, as die vlak van glukose in die bloed daal, is daar 'n afname in insulienproduksie en die toetrede tot die bloedstroom. In tumorselle word die meganisme van regulering van insulienproduksie ontwrig: met 'n afname in glukosevlak word die sekresie daarvan nie onderdruk nie, wat die voorwaardes vir die ontwikkeling van hipoglisemiese sindroom skep.

Die sensitiefste vir hipoglukemie is breinselle, waarvoor glukose die belangrikste energiesubstraat is. In hierdie verband word neuroglykopenie waargeneem met insulinoom, en die distrofiese veranderinge in die sentrale senuweestelsel ontwikkel met langdurige hipoglisemie. Die hipoglykemiese toestand stimuleer die vrystelling in die bloed van teensuurhormone (norepinefrien, glukagon, kortisol, groeihormoon), wat adrenergiese simptome veroorsaak.

Simptome van Insulinomas

Gedurende die verloop van insulinoma word fases van relatiewe welstand onderskei, wat periodiek vervang word deur klinies uitgedrukte manifestasies van hipoglisemie en reaktiewe hiperadrenalinemie. In die latente periode kan die enigste manifestasies van insulinoom vetsug en verhoogde eetlus wees.

'N Akute hipoglykemiese aanval is die resultaat van 'n verdeling van die aanpassingsmeganismes van die sentrale senuweestelsel en kontrolesulêre faktore. Na 'n lang onderbreking van voedselinname, meer gereeld soggens, word 'n aanval op 'n leë maag ontwikkel. Tydens 'n aanval daal die bloedglukose onder 2,5 mmol / L.

Die neuroglikopeniese simptome van insulienome lyk soos verskillende neurologiese en psigiatriese afwykings. Pasiënte kan hoofpyn, spierswakheid, ataksie en verwarring ervaar. In sommige gevalle gaan 'n hipoglisemiese aanval by pasiënte met insulinoom gepaard met 'n toestand van psigomotoriese agitasie: hallusinasies, wankelende huil, motoriese angs, ongemotiveerde aggressie, euforie.

Die reaksie van die simpaties-bynierstelsel op ernstige hipoglisemie is die voorkoms van bewing, koue sweet, tagikardie, vrees, parestesie. Met die verloop van die aanval kan 'n epileptiese aanval, verlies van bewussyn en koma ontwikkel. Gewoonlik word die aanval gestop deur 'n intraveneuse infusie van glukose, maar pasiënte kan nie herstel wat daar herstel het nie. Tydens 'n hipoglisemiese aanval, kan miokardiale infarksie ontstaan ​​as gevolg van 'n akute wanvoeding van die hartspier, tekens van plaaslike skade aan die senuweestelsel (hemiplegie, afasie), wat verkeerd kan wees as 'n beroerte.

By chroniese hipoglukemie by pasiënte met insulinoom word die werking van die sentrale en perifere senuweestelsel ontwrig, wat die verloop van die fase van relatiewe welstand beïnvloed. In die interictal periode kom kortstondige neurologiese simptome, gesiggestremdheid, myalgie, verminderde geheue en verstandelike vermoëns, en apatie voor. Selfs na die verwydering van insulinomas, duur 'n afname in intelligensie en enkefalopatie gewoonlik voort, wat lei tot die verlies van professionele vaardighede en vorige sosiale status. By mans, met dikwels herhalende aanvalle van hipoglukemie, kan impotensie ontwikkel.

Neurologiese ondersoeke by pasiënte met insulinoom openbaar asimmetrie van periosteale en seningreflekse, oneffenheid of afname in abdominale reflekse, patologiese reflekse van Rossolimo, Babinsky, Marinescu-Radovic, nystagmus, parese van opwaartse blik, ens. foutiewe diagnoses van epilepsie, breingewasse, vegetovaskulêre distonie, beroerte, diencefaliese sindroom, akute psigose, neurastenie, residuele effekte het nie infeksie infeksies, ens.

Prognose vir insulienoom

Kliniese herstel vind plaas by 65-80% van die pasiënte na chirurgiese verwydering van insulinoom. Vroeë diagnose en tydige chirurgiese behandeling van insulinomas lei tot 'n regressie van veranderinge in die sentrale senuweestelsel volgens EEG-data.

Postoperatiewe sterftes is 5-10%. Terugval van insulinoom ontwikkel in 3% van die gevalle. Die voorspelling vir kwaadaardige insulome is swak - die oorlewing vir twee jaar is nie meer as 60% nie. Pasiënte met 'n geskiedenis van insulinoom is by die endokrinoloog en neuroloog geregistreer.

Simptome en tekens van die siekte

Die voorkoms van insulinoom lei tot die produksie van verhoogde hoeveelhede insulien. Dokters neem kennis van 'n pankreasgewas van 'n goedaardige en kwaadaardige aard, wat 'n onafhanklike hormonale effek het. Dikwels word 'n pankreasgewas voorgestel deur insluitsels op klein eilande. Die invloed daarvan lei tot 'n vinnige toename in die produktiwiteit van oortollige insulien, en dit bedreig die pasiënt met die voorkoms van tekens van 'n hipoglisemiese toestand.

Simptome van neoplasma blyk uit die invloed van 'n aantal faktore.

1. Die volume insulien geproduseer.
2. Graad van onderwys.
3. Waarde.
4. Kenmerke van die liggaam.

Die basiese aanwysers wat kenmerkend van insulienoom in die pankreas is:

• dikwels herhalende aanvalle van hipoglukemie - 3 uur na eet,
• die versadiging van glukose in die bloedserum is 50 mg,
• die uitskakeling van die simptome van die siekte deur suiker te neem.

As aanvalle van hipoglisemie voortdurend voorkom, lei dit tot 'n verandering in die werking van die senuweestelsel. So tussen die aanvalle ontwikkel 'n persoon simptome:

• neuropsigiese manifestasies,
• apatie
• mialgie,
• afname in geheue, verstandelike vermoëns.

Die meeste afwykings bly na chirurgiese verwydering van insulinoom van die pankreasklier, wat die ontwikkeling van 'n verlies aan professionaliteit en status in die samelewing ontlok.

By mans ontwikkel die siekte voortdurend, wat lei tot impotensie.

As insulienoom in die pankreas ontwikkel, word die simptome voorwaardelik verdeel:

• vir akute toestande
• tekens buite die flits.

Hipoglukemie met insulinoom, wat in die akute fase voortduur, verskyn as gevolg van kontrainsulêre tekens en veranderinge in die meganismes van die sentrale senuweestelsel. Dikwels verskyn 'n aanval op 'n leë maag, of na langdurige pouses tussen maaltye.

1. 'N Erge hoofpyn sit skielik binne.
2. Die koördinasie ten tyde van die beweging is verbreek.
3. Visuele skerpte neem af.
4. Hallusinasies kom voor.
5. Angs.
6. Vrees en aggressie wissel af.
7. Bewende ledemate.
8. Vinnige hartklop.

Dit is moeilik om die teenwoordigheid van tekens by pasiënte met pankreasinsuloom sonder vererger te identifiseer. Simptome bedaar of is heeltemal afwesig.

1. Verhoog die eetlus, 'n volledige verwerping van voedsel.
2. Verlamming.
3. Pyn, ongemak as u oogballe beweeg.
4. Geheueverandering.
5. Senuweeskade op die gesig.
6. Afname in geestelike aktiwiteit.

Diagnose van die siekte

Pankreas insulien is moeilik om te diagnoseer. By die aanvanklike manifestasies van die pasiënt word die behandeling van binnepasiënte geplaas. Die pasiënt moet vir die eerste keer, 1-2 dae, honger ly onder toesig van dokters.

Die volgende metodes word gebruik om die siekte te diagnoseer:

• bloedtoets - om 'n aanduiding van insulien en bloedsuiker op te spoor,
• CT, MRI, ultraklank - danksy die gegewens word die presiese plasing van onderwys bepaal,
• laparoskopie, laparotomie.

Siekte behandeling

Nadat die oorsake geïdentifiseer is, word die simptome in ag geneem, en die behandeling na diagnose is 'n chirurgiese operasie. Die omvang van die komende prosedure word bepaal deur die lokalisering en grootte van die klierformasie. Uitsny van tumore kan op verskillende maniere uitgevoer word.

Konserwatiewe terapie word ook uitgevoer, wat die volgende insluit:

• die gebruik van medisyne wat die tempo van glukemie verhoog,
• die inbring van glukose in die aar,
• chemoterapie prosedure.

Die belangrikste komponent van simptomatiese terapie is dieet, wat bestaan ​​uit die inname van 'n hoë suikerinhoud, die hoeveelheid stadige koolhidrate.

Voorspelling van siektes

Na die operasie is daar 'n afname in suiker, glukose styg in die bloed.

As 'n pankreas gewas betyds opgespoor en uitgesny word, herstel 96% van die pasiënte.

Die resultaat word waargeneem by die behandeling van geringe formasies van 'n goedaardige kursus. Met 'n kwaadaardige siekte is die effektiwiteit van terapie slegs in 65% van die gevalle. Die voorkoms van terugval is by 10% van die pasiënte aangeteken.

As diabetes mellitus tipe 2 nie in aanmerking kom om die liggaam te ondersteun nie, lei dit tot 'n ander soort komplikasies. Wat in hierdie situasie gevaarlik is, is so 'n siekte - hipoglukemie, nefropatie, trofiese ulkusse, ketoasidose. Komplikasies veroorsaak die dood by 2 miljoen mense per jaar.

In die teenwoordigheid van 'n hipoglisemiese stelsel, moet daar in gedagte gehou word dat die simptome en behandeling van pasiënte verskillend is; moenie selfmedikasie gebruik nie, maar raadpleeg 'n dokter.

Oorsake van insulinoom

Die spesifieke oorsake van die ontwikkeling van die pankreas insulienoma bly tot vandag toe onbekend.

Die pankreas in 'n gesonde toestand produseer hormone wat verantwoordelik is vir bloedsuiker, die vervaardiging van maagsuur en ander. Studies het getoon dat as die insulienafskeiding daal, die glukosevlakke daal. Hierdie verskynsel lei tot verskillende neoplasmas in die pankreas.

Aangesien die brein nie 'n reservaat glukose het nie, wat 'n koolhidraat is, word die liggaam deur ander meganismes gedwing om die tekort te vergoed.

Die volgende faktore kan 'n skerp daling in glukose veroorsaak:

• afname in insulienaktiwiteit as gevolg van 'n gebrek aan groeihormoon:
• bynierklier siekte
• Addison se siekte
• verhoogde suiker in sekere hormone,
• volledige uitputting van die liggaam,
• dieet, vas,
• maagsiektes
• die toevoeging van gifstowwe in die lewer en ander nier siektes,
• anoreksie,
• neurose, geestesversteurings,
• maagchirurgie,
• outonome disfunksie.

Die voorkoms van insulinomas hang nie net van oortollige insulien af ​​nie, maar ook van die oormatige aktiwiteit van pankreashormone.

Insulinoma het simptome wat uitgedruk word as:

• hiperglikemiese toestand,
• die liggaam word moeg, swak vir geen duidelike rede nie
• hartslag, pols versnel,
• aktiewe werk van sweetkliere,
• obsessiewe gevoel van gevaar
• voortdurende gevoel van honger.

Sodra die pasiënt voedsel inneem, verdwyn al die simptome. Die hoogste graad van die siekte begin vanaf die oomblik dat die toestand van hipoglykemie nie deur die persoon gevoel word nie. U verloor beheer oor u toestand. Hy kan nie die proses betyds eet en onderdruk nie.

Wanneer bloedglukose tot op 'n sekere vlak daal, word die toestand van die pasiënt vererger. Hy kan baie duidelike hallusinogene foto's sien. Daarbenewens speeksel, sweet en verdubbel in die oë. Die pasiënt kan onvanpas met ander optree rakende voedsel. As glukose nie verhoog word nie, sal die spiere vergroot word en 'n epilepsie-aanval begin. Hiermee saam styg die bloeddruk en neem die hartklop toe.

As gevolg van die gebrek aan spoedige hulp aan die pasiënt, kan 'n koma ontwikkel. Dit gaan gepaard met byna al die bogenoemde simptome. As gevolg van hipoglisemiese koma, word miokardiale infarksie gevorm.

Die verwydering van die gewas waarborg nie die hervatting van alle fisieke en geestelike vermoëns nie.

Pasiënte met onaangepaste bloedsuiker verskyn soms insulienedeem.

Dikwels ly die voete, enkelgewrigte, en kom minder gereeld na die sakrum. Selfs sterk manifestasies beïnvloed egter nie die werking van ander interne organe nie. Insulienedeem benodig nie behandeling nie. Soms word diuretika voorgeskryf om oortollige vloeistof te verwyder.

Aangesien die meeste van die simptome nie spesifiek is nie, kan pasiënte verkeerd gediagnoseer word.

Tipes en stadiums van ontwikkeling

In ICD-10 word pankreasinsuloma verdeel in: ortoendokriene en paraendokriene gewasse. In die eerste geval word hormone wat kenmerkend is van fisiologiese produksie (insulinoom en glukagonoma) afgeskei. Paraendokriene neoplasmas bevat gewasse wat ongewone hormone afskei vir die eilandfunksie.

'N Pankreasgewas kan ook die volgende wees:

• benigne,
• kwaadaardige insulienoom,
• grens.

In 'n groter mate veroorsaak insulinoma die produksie van oortollige insulien, wat gekenmerk word deur ernstige hiperinsulinisme, veral snags op 'n leë maag. Dit is te wyte aan langdurige honger. Ander siektes kan ook hiperinsulinisme veroorsaak: adenomatose, hiperplasie.

Insulome is ook afhanklik van die oorsprong van die hormoon wat in die liggaam vorder. Een gewas kan in verskillende dele 'n ander struktuur hê:

• die meer kenmerkende tipe vir insulinoom en glukagon is trakulêr. Dit word onderskei deur die vorming van trabeculae met vate,
• die alveolêre tipe kom by gastrinome voor. Hierdie spesie word gevorm uit die bindweefsel van tumorselle en bloedvate.

Op grond van die manifestasies van stroma, gebeur pankreasinsuloma:

• parenchymale tipe,
• veselagtige spesies,
• gemengde uitsig.

Vanaf die oorsprong, gebaseer op die aktiewe hormoon, word die insuloma verdeel in:

• glucagonomas. Dit word gevorm uit 'n deel van die selle van die endokriene stelsel van die pankreas. Alfa-selneoplasmas verhoog hul opvoeding,
• insulinomas sogenaamde beta-sel oorsprong. Hulle naam spreek vanself. Die gewas word gevorm uit beta-selle. Dit veroorsaak die produksie van insulien in die bloed, wat glukose belemmer. Hierdie tipe siekte-ontwikkeling word in die meeste gevalle waargeneem. Die gewas is goedaardig,
• somatostatinomas word gevorm uit eiland selle Langerhans. Dit word delta-selneoplasmas genoem. Hierdie tipe gewas stimuleer somatostatien. Dit inhibeer 'n aantal hormone, insluitend insulien en glukagon,
• PP- (F) -sellulêre neoplasmas. Dit word geproduseer uit selle van die pankreas-eilandjies en lok pankreas polypeptied uit.

Voorkoming

Voorkoming van HS bestaan ​​uit individueel geselekteerde voeding. Fraksionele inname van koolhidraatvoedsel kan bydra tot die remming van die aktiwiteit van patologie.

Om die moontlikheid van terugval uit te sluit, moet die pasiënt jaarliks ​​deur 'n chirurg, endokrinoloog en, indien nodig, 'n onkoloog waargeneem word, en die aanbevelings volg. Die pasiënt ondergaan hormonale maatreëls, 'n kliniese ondersoek van die lewer, moontlik 'n MRI van die buikholte.

Aangesien insulinoom by 80% 'n goedaardige gewas is, vind die herstel na die operasie plaas.

Vir kwalitatiewe veranderinge in 'n positiewe rigting vanaf die sentrale senuweestelsel, is vroeë diagnose van die siekte belangrik. Aangesien die funksies van die brein met hierdie siekte hul krag verloor.

Dit is onmoontlik om dodelike uitkomste en terugval uit te sluit.Dit geld kwaadaardige neoplasmas. Oorlewing bereik 60% van die pasiënte.

Die meganisme van ontwikkeling en simptome van insulinoom

Die redes vir die voorkoms van insulien is nog onbekend. Dit is nie heeltemal duidelik wat die vorming van hierdie gewas uitlok nie. Een weergawe is mutasies in die pankreas-selgenes.

In 'n gesonde persoon daal insulienvlakke in reaksie op hongersnood. By insulinoom word die oormaat vorming van insulien deur 'n gewas genoem - hiperinsulinisme - 'n proses wat nie van voedselinname afhanklik is nie. Dit lei tot 'n afname in bloedglukose. As hierdie syfer onder 3 mmol / L daal, praat hulle van hipoglukemie.

Hipoglukemie is 'n patologiese toestand wat veroorsaak word deur 'n afname in bloedsuiker. In hierdie geval het die breinselle nie 'n energiebron, glukose, wat lei tot sekere afwykings van die senuweestelsel. Hipoglukemie aktiveer ook alle stelsels en organe, wat hulle dwing om hormone te produseer wat die bloedsuiker verhoog.

Simptome wat verband hou met verhoogde adrenalienvlakke:

• angs,
• oormatige sweet
• bewing in die liggaam
• 'n sterk gevoel van honger
• koue klam sweet
• hartkloppings
• ernstige swakheid.

Simptome wat verband hou met breinhonger:

• spraakgestremdheid
• verwarring,
• hoofpyn
• dubbele visie
• verminderde geheue en intelligensie,
• stuiptrekkings,
• hallusinasies
• urinêre en fekale inkontinensie
• koma.

Dikwels verskyn aanvalle vroeg in die oggend, of word dit veroorsaak deur liggaamlike inspanning, honger, oormatige verbruik van koolhidrate in voedsel. Die pasiënt word wakker in 'n ongewone toestand, asof hy nie in homself is nie. Dit kan skerp belemmer word, en nie verstaan ​​waar dit is en wat daarmee gebeur nie. Of omgekeerd, skerp opgewonde, onbewus, aggressief.

Beslagleggings wat op epilepsie lyk, is moontlik. In ernstige gevalle vind u bewussyn verloor tot 'n hipoglisemiese koma en die dood van 'n persoon. Hartinfarkt en beroerte is moontlik.

Herhaalde beswyming, en veral krampe of koma, lei tot onomkeerbare gevolge van die senuweestelsel - verminderde intelligensie en geheue, bewende hande, verswakte sosiale aktiwiteit.

Gewoonlik neem 'n persoon met insulinoom gewig op. Dit is te wyte aan die feit dat so 'n pasiënt reeds van sy oggendaanvalle weet en hul benadering gedurende die dag voel. Hy probeer om so 'n episode met iets soets te gryp, en soms koolhidrate in baie groot hoeveelhede verbruik.

Drie dae vas toets

As u insulien vermoed, voer 'n persoon eers 'n drie-dag-vasstoets uit. Dit moet in 'n hospitaal uitgevoer word, want daar is 'n groot risiko vir bewussynsverlies.

Vas begin na die laaste maaltyd. Tydens die toets mag jy niks eet nie, drink net water. Na 6 uur, en dan elke 3 uur, word bloed vir glukose geneem. Aan die begin van die toets, en wanneer die glukosevlak daal tot 2,8 mmol / L, word insulien- en C-peptiedvlakke ook bepaal (C-peptied is die molekule waaraan insulien gebind is tydens berging in die pankreas).

Gewoonlik, 12-18 uur na die aanvang van die vas, ontwikkel 'n aanval van hipoglukemie. As die bloedglukosevlak tot onder 2,5 mmol / L daal en simptome verskyn, word die toets as positief beskou en stop dit. As die aanval nie binne 72 uur ontwikkel nie en die suikervlak nie onder 2,8 mmol / l daal nie, word die monster as negatief beskou.

Tydens die toets word die voorkoms van die sogenaamde Whipple-triade verwag, insluitend:

• vas aanval hipoglisemie met neuropsigiese simptome,
• 'n afname in glukose tydens 'n aanval onder 2,5 mmol / l,
• die aanval vind plaas na intraveneuse toediening van 'n glukose-oplossing.

'N Bloedtoets vir insulien tydens 'n episode van hipoglukemie

As 'n verhoogde vlak van insulien tydens 'n episode van hipoglukemie bepaal word teen die agtergrond van 'n buitengewone lae glukosevlak in die bloed, is dit 'n ander maatstaf vir die moontlike teenwoordigheid van insulinoom. Gewoonlik word die vlak van C-peptied saam met insulien bepaal. Aangesien dit gevorm is uit 'n enkele molekule, moet die hoeveelheid insulien ooreenstem met die hoeveelheid C-peptied.

Daar is gevalle waar pasiënte om die een of ander rede voorgee dat hulle insulien doen, en insulien van buite in die vorm van inspuitings inspuit. In sulke situasies word 'n normale vlak van C-peptied opgespoor, wat help om die diagnose te verstaan.

Die NOMA-indeks word ook bereken - dit is die verhouding van insulien tot glukosevlakke. 'N Toename in die NOMA-indeks dui op hiperinsulinisme en word as aanvullende diagnostiese teken gebruik.

Metodes vir beeldvorming

As dit duidelik word dat iemand aan insulinoom ly, is dit nodig om die gewas op te spoor en te verwyder, omdat dit lewensgevaarlik is, en in 'n klein persentasie van die gevalle kwaadaardig is. Visualiseringsmetodes help om dit te doen:

1. Ultraklankondersoek is die eenvoudigste en goedkoopste metode, maar nie altyd insiggewend nie. As gevolg van die klein grootte van die insulienom en die ligging van die pankreas, kan die gewas moeilik opgespoor word.

Meer betroubare ultraklank deur die wand van die spysverteringskanaal, of tydens chirurgie uitgevoer.

Pankreas tumor

1. CT en MRI - rekenaar- en magnetiese resonansbeelding. Baie goeie metodes. Insulinoma sal waarskynlik meer opgespoor word as dit op 'n tipiese plek geleë is. Hierdie metodes word ook gebruik om insypies geleë insulien te soek.
2. Hagiografie. In sommige gevalle is dit moontlik om bloed te neem van are wat uit die pankreas strek. Dit word gedoen tydens die bestudering van bloedvate met 'n kontrasmiddel - angiografie. Sorg dus dat die gewas in die pankreas geleë is en nie in ander organe nie.
3. Pankreassintigrafie is 'n navorsingsmetode wanneer radio-aktiewe isotope aan 'n persoon toegedien word. Isotope word selektief deur die gewas opgeneem, en dit word sigbaar op die skerm.
4. PET - positron-emissie tomografie - ook een van die diagnostiese metodes vir radionukliede, die modernste vandag.

Veelvuldige endokriene neoplasie sindroom

As insulienome opgespoor word, moet die pasiënt addisioneel ondersoek word, aangesien hierdie siekte in 10% van die gevalle deel uitmaak van tipe I endokriene neoplasie sindroom (MEN). Tipe MEN-sindroom is 'n kombinasie van verskillende endokriene sindrome en gewasse - skade aan die paratiroïedkliere, pituïtêre gewas, pankreasgewas, bynierskade, moontlik gewasskade aan ander organe.

Tekens van die siekte

Dokters noem dit 'n goedaardige of kwaadaardige gewas met onafhanklike hormonale aktiwiteit. Gewoonlik het dit die karakter van klein (eiland) insluitsels. Die effek daarvan lei tot 'n skerp toename in die produksie van oortollige insulien, en dit bedreig die pasiënt met die aanvang van simptome van hipoglykemiesindroom.

Tekens van insulinomas word die meeste aangetref by mense van 40 tot 60 jaar oud. By kinders kom hierdie siekte prakties nie voor nie. Die gewas is in die pankreas geleë, en 'n neoplasma kan in enige deel van die orgaan voorkom. Soms ontwikkel insulienoom aan die wand van die maag, omentum of duodenum. In sommige gevalle verskyn die neoplasma op die poorte van die milt of beïnvloed dit die lewer. Gewoonlik is die grootte van die gewas nie meer as 15-20 mm nie. Dikwels het mense 'n goedaardige neoplasma (80% van die gevalle). Van kwaadaardige soorte neoplasmas word 5 tot 10% prakties nie behandel nie, wat tot die dood van die pasiënt lei. Dokters kan sy lewe verleng met 'n tydperk van 1 tot 1,5 jaar, maar die pasiënt sterf steeds.

Met die tydige toegang tot 'n dokter in 'n vroeë stadium van die siekte, kan die pasiënt sy gesondheid heeltemal verbeter.

Faktore wat lei tot die siekte

Die redes vir die ontwikkeling van hierdie siekte is te wyte aan die voorkoms van tekens van hipoglisemie as gevolg van die onbeheerde sintese van oortollige insulien b deur selle.

As 'n persoon gesond is, kan enige daling van die glukose in die bloedplasma daal tot 'n afname in die sintese van insulien en die bloedtoevoer beperk. Wanneer 'n neoplasma op grond van hierdie sellulêre strukture voorkom, word die regulering van die proses ontwrig, wat lei tot die ontwikkeling van hipoglisemiesindroom.

Die sensitiefste vir hierdie proses is breinselle, aangesien hulle energie ontvang tydens die afbreek van glukose. Daarom kan die voorkoms van 'n gewas dien as stimulans vir die voorkoms van glikopenie in brein neurone. As hierdie toestand 'n lang periode duur, begin die distrofiese veranderinge in verskillende dele van die sentrale senuweestelsel van 'n persoon.

Die redes vir die agteruitgang van die toestand van die pasiënt gedurende hierdie periode is die vrystelling in die bloed van hormone soos kortisoon, norepinefrien en ander stowwe. Albei bogenoemde oorsake van die vorming van die siekte vul mekaar aan. Dit word duidelik gemanifesteer by pasiënte met 'n kwaadaardige gewas.

Tydens 'n aanval kan 'n persoon miokardiale infarksie ontwikkel. Dit is te danke aan 'n vinnige bloedsomloopversteuring in die hartspier. Soms ontwikkel 'n persoon letsels van die senuweestelsel (byvoorbeeld afasie, hemiplegie), wat dokters aanvanklik neem vir simptome van beroerte.

Tekens van 'n gewas

Die belangrikste simptome van die siekte is soos volg:

1. Die voorkoms van wisselende fases van die normale toestand van 'n persoon en kliniese, uitgesproke aanvalle van glukemie of hoë vlakke van adrenalien in die bloed.
2. Vinnige vetsug by die pasiënt en verhoogde eetlus.

'N Akute tipe hipoglykemiese aanval ontwikkel as gevolg van die voorkoms van 'n groot hoeveelheid insulien wat nie uit die liggaam geskei word nie. In hierdie geval versprei die letsel na die breinselle. Die simptome van hierdie verskynsel is soos volg:

1. 'N Aanval manifesteer gewoonlik soggens, wanneer 'n persoon nog nie tyd gehad het om te eet nie.
2. 'N Aanval kan voorkom met langdurige onthouding van voedsel, terwyl die hoeveelheid glukose in die bloed van die pasiënt skerp daal.

As die siekte die neurone van die brein aantas, is die simptome soos volg:

1. Die pasiënt het verskillende psigiatriese of neurologiese afwykings.
2. 'N Persoon kla van 'n ernstige hoofpyn.
3. Die pasiënt kan verward wees.
4. Simptome van ataksie of spierswakheid is moontlik.

Soms ontstaan ​​daar met insulinoom 'n hipoglisemiese aanval teen die agtergrond van die volgende simptome:

1. Die opgewonde toestand van psigomotoriese funksies.
2. Veelvuldige hallusinasies.
3. Onsamehangende toespraak, skree.
4. Erge aggressie of euforie.
5. Oorvloedige koue sweet, bewing van vrees.
6. Soms is epileptiese aanvalle reg, kan die pasiënt sy bewussyn verloor, in 'n koma val.
7. Nadat die aanval deur glukose-infusie verwyder is, onthou die pasiënt prakties niks.

As die siekte chronies van aard is, word die normale werking van breinselle by 'n persoon ontwrig, en word die perifere deel van die senuweestelsel beïnvloed. In hierdie geval word die fases van die normale toestand korter.

In die oomblikke tussen aanvalle, maak dokters die simptome van myalgie by die pasiënt reg, kan sy sig ly, sy geheue vererger en apatie kom voor. Na die operasie het die pasiënt 'n afname in intellektuele vermoëns, enkefalopatie kan ontwikkel, wat lei tot 'n verlies aan professionele vaardighede en die persoon se sosiale status vererger. As 'n man siek is, kan hy simptome van onmag hê.

Metodes om die siekte te diagnoseer

Ondersoek van die pasiënt, vasstelling van die oorsake van die aanvang van die siekte, die differensiasie van die siekte en ander siektes word uitgevoer deur laboratoriumtoetse. Toegepaste instrumentele metodes van ondersoek, met die neem van funksionele monsters.

Daar word gereeld 'n vas-toets gebruik wat 'n aanval van hipoglisemie by 'n pasiënt uitlok. Dit veroorsaak 'n skerp afname in die hoeveelheid glukose in die bloed, verskillende neuropsigiese manifestasies ontwikkel. Dokters onderbreek so 'n aanval deur glukose in die bloed van die pasiënt te giet of hom te dwing om soet kos te eet ('n stukkie suiker, lekkergoed, ens.).

Eksogene insulien word aan die pasiënt toegedien om 'n aanval te lok. By die pasiënt se bloedglukose-aanwysers is die laagste vlak, maar die inhoud van C-peptiede neem toe. Terselfdertyd styg die hoeveelheid endogene insulien skerp, waarvan die vlak 'n soortgelyke parameter in die bloed van 'n gesonde persoon oorskry. In sulke gevalle kan die verhouding van insulien en glukose by 'n pasiënt meer as 0,4 wees, wat 'n aanduiding is dat die siekte aanwesig is.

As hierdie uitlokkende toetse 'n positiewe resultaat lewer, word dit pynlik gestuur vir 'n ultraklank van die buikholte en pankreas. 'N MRI van hierdie organe word uitgevoer. Soms moet u selektiewe angiografie doen om bloed uit die portale aar te neem. Om die diagnose duidelik te maak, is laparoskopiese diagnose van die pankreas moontlik. In sommige mediese sentrums word intra-operatiewe ultrasonografie uitgevoer, waardeur u die ligging van die neoplasma redelik akkuraat kan identifiseer.

Dokters moet in staat wees om die beskryfde siekte te onderskei van alkoholiese of geneesmiddelhipoglukemie, bynierinsufficiëntie of kanker van die byniere strukture en ander soortgelyke toestande. Diagnose moet deur ervare professionele persone uitgevoer word.

Terapie en voorspellings

Nadat u 'n akkurate diagnose gemaak het, word 'n chirurgiese operasie voorgeskryf, aangesien behandeling op ander maniere op die huidige stadium van medisyne-ontwikkeling onvanpas is. Die omvang van die komende operasie hang af van die ligging van die neoplasma en die grootte daarvan. Die gewas kan op verskillende chirurgiese maniere verwyder word.

Die neoplasma word dikwels gebruik, of dokters gebruik verskillende metodes om dele van die pankreas te resekteer. Indien nodig, word die hele orgaan verwyder. Tydens die operasie word die doeltreffendheid van die chirurge se aksies gemonitor met behulp van apparate om die vlak van glukose in die bloed van die pasiënt dinamies te meet.

As die gewas groot is, en dit onmoontlik is om 'n persoon te bedien, word die pasiënt oorgeplaas na die handhawing van sy bevredigende toestand met behulp van verskillende medikasie. Die gebruik van medisyne wat adrenalien, glukokortikoïede, glukagon en ander medisyne bevat, word voorgeskryf.

As 'n kwaadaardige neoplasma tydens die diagnose vasgestel word, kan chemoterapie toegepas word. Vir die implementering daarvan word 5-fluorourasiel, streptosotosien en ander middels gebruik.

Na die operasie kan verskillende komplikasies voorkom. Die pasiënt ontwikkel meestal pankreatitis, die voorkoms van fistels op die geopereerde orgaan is moontlik. Na die operasie het sommige mense 'n abses in die buikholte of peritonitis ontwikkel. Moontlike weefselnekrose van die pankreas self.

As die pasiënt betyds by die mediese inrigting was, is die behandeling effektief, en die persoon herstel na die operasie. Volgens statistieke herstel 65 tot 79% van die pasiënte. Met 'n vroeë diagnose en daaropvolgende operasies, is dit moontlik om die regressie van breinselle te stop, om 'n persoon weer in die normale lewe te kry.

Die dodelike uitkoms tydens chirurgiese ingryping is ongeveer 10%, aangesien daar nog geen metodes vir die stryd teen kwaadaardige gewasse gevind is nie. Mense met hierdie soort neoplasma na die operasie leef nie meer as 4-5 jaar nie, en die oorlewing van twee jaar na 'n terapiekursus is nie meer as 58% nie.

Terugval van die siekte manifesteer in 4% van alle gevalle van behandeling van die siekte. As iemand 'n geskiedenis van hierdie siekte het, is hy geregistreer by 'n neuroloog en endokrinoloog.

Kyk na die video: Insulinoom: een neuro-endocriene tumor NET (Mei 2024).