Chirurgiese metodes vir akute pankreatitis

Chirurgiese behandeling van akute pankreatitis word slegs gebruik vir spesiale indikasies: die afwesigheid van die effek van konserwatiewe terapie, die toename in simptome van bedwelming en peritonitis, die identifisering van simptome wat dui op die pankreasabces of opeenhoping van pus in die omentum, die kombinasie van pankreatitis met 'n vernietigende vorm van akute cholecystitis.

Die volgende tipes chirurgiese ingrepe vir akute pankreatitis is: tamponade en dreinering van 'n klein omental bursa sonder disseksie van die buikvlies, die tamponade en dreinering van die omental bursa met disseksie van die peritoneum wat die pankreas bedek, reseksie van nekrotiese veranderde pankreas, groot pankreas 'n kombinasie van die eerste drie soorte operasies met ingrepe op die galblaas, ekstrahepatiese galbuise en Vater se tepel.

Daar is intra- en ekstraperitoneale toegang tot die pankreas. Die algemeenste is die boonste mediaan laparotomie. Goeie toegang bied 'n bykomende dwarsaansny van die buikwand, veral in gevalle waar daar 'n behoefte is aan hersiening van die galweë tydens die operasieperiode.

Intraperitoneale toegang tot die pankreas kan op een van vier maniere bewerkstellig word. 1. Deur die spysverteringskanaal. Hierdie toegang is gerieflik, omdat u die meeste van die kop, lyf en stert van die pankreas kan ondersoek. Daarbenewens skep dit beter toestande vir die isolasie van die vullissak van die res van die buikholte. 2. Deur die lewer-maagligament. Hierdie toegang is minder gerieflik en dit is raadsaam om dit slegs vir gastroptose te gebruik. 3. Deur die mesenterie van die dwars kolon. Die beperkte moontlikheid om die hele pankreas te ondersoek, die probleme met die daaropvolgende dreinering van die holte van die klein omentum, bepaal die seldsame gebruik van hierdie toegang. 4. Deur die duodenum (T. Kocher) te mobiliseer en sodoende die pankreaskop te ontbloot. Hierdie toegang tot die pankreas kan slegs 'n toevoeging tot die vorige wees.

Van die ekstra-peritoneale toegang tot die pankreas is slegs twee van belang: 1) regterkantige lumbotomie (onder die XII-rib en parallel daarmee), waardeur die kop van die pankreas blootgestel kan word, en 2) linker-lumbotomie om die liggaam en stert van die pankreas te nader. Hierdie benaderings word veral aangedui vir dreinering van absesse en phlegmon van die retroperitoneale ruimte en kan gebruik word as aanvulling tot die intraperitoneale.

Tamponade en dreinering van die omentalale bursa sonder disseksie van die peritoneum wat die klier bedek, bied nie 'n uitvloei van giftige stowwe wat geaktiveerde ensieme en gesmelte pankreasweefsel bevat nie. Die mees algemene operasie was dus die disseksie van die peritoneum oor die klier, gevolg deur tamponade en dreinering van die omental bursa. B. A. Petrov en S. V. Lobachev beveel aan dat hulle die buikvlies oor die klier dissekteer met 2–4 lengte-insnydings wat van die kop tot die stert van die klier strek. V. A. Ivanov en M. V. Molodenkov addisioneel (veral met vernietigende pankreatitis), peul die peritoneum af en ontbloot die anterior, boonste en onderste oppervlaktes van die klier, terwyl die gedeeltes van nekrose gedissekteer of gedissekteer word.

Die tamponade word uitgevoer met gewone gaas- of rubbergaas-tampons. In die reël word dit na die liggaam en stert van die pankreas en na die boonste deel van die holte van die klein omentum gebring. Aangesien disseksie van die pankreaskapsel met daaropvolgende tamponade nie altyd die verloop van die proses met daaropvolgende smelt van die klierweefsel en die vorming van retroperitoneale absesse voorkom nie, beveel 'n aantal skrywers (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S. G. Rukosuev, ens.) reseksie van die aangetaste pankreas. Die gebruik van hierdie operasie word egter beperk deur die gebrek aan 'n duidelike afbakeningslyn, die moontlikheid van daaropvolgende voortsetting van nekrose. Mikhaylants het voorgestel om chirurgiese ingryping vir pankreasnekrose slegs tot biologiese tamponade van die pankreas (groot omentum) te beperk, gebaseer op die klinies vasgestelde bakteriedodende en plastiese rol van die omentum.

Tydens chirurgie vir akute pankreatitis word novocaïne-blokkade van die pankreas, mesentery-wortel en klein omentum uitgevoer. 100-200 ml van 'n 0,25% oplossing van novocaïne word bygevoeg met die toevoeging van antibiotika (penicillien - 200.000-300.000 DB, streptomisien - 150.000-200.000 eenhede).

'N Aantal skrywers stel voor dat die oppervlak met 'n droë plasma (100-150 g), 'n hemostatiese spons, droë rooibloedselle, met die toevoeging van antibiotika, na ontleding van die agterste vel van die peritoneum en die pankreas blootgestel is. Die doel van die aktuele toediening van droë proteïenpreparate is om ensieme van pankreas sap wat in die buikholte beland, te neutraliseer. Vervolgens word daaglikse inspuitings van hierdie proteïenpreparate in 'n sampioen, sowel as 'n remmer van trasylol, deur 'n dreineringsbuis aanbeveel. Boonop word dit toegedien deur binneaars te drup totdat die diastase in die urine tot normaal getalle daal.

By operasies vir akute pankreatitis is 'n reël van die galwegweë gereël. Met katarma ontsteekte galblaas word cholecystostomie aangedui. In gevalle waar 'n vernietigende vorm van cholecystitis opgespoor word, is cholecystectomy met die dreinering van die gal (gewone galkanaal) nodig. In sommige gevalle, tydens die operasie, word 'n vernouing van die uitsetgedeelte van die galbuis waargeneem, word choledochoduodenostomie aangedui (sien galblaas, chirurgie). Die werking van sfinkterotomie het in hierdie gevalle nie wyd toegepas in kliniese praktyk nie as gevolg van gereelde komplikasies in die postoperatiewe periode.

Na die operasie is dit nodig om aktiwiteite uit te voer wat gemik is op die bekamping van bedwelming, dermparese, afwykings van die kardiovaskulêre stelsel en asemhaling.

Chirurgiese behandeling Indikasies vir chirurgie

Die absolute aanduiding vir chirurgie is besmette vorme van pankreasnekrose(algemeen besmette pankreasnekrose, pankreatogene abses, vorming van besmette vloeistowwe, retroperitoneale nekrotiese flegmon, purulente peritonitis, besmette pseudosist). In die septiese fase van die siekte word die keuse van chirurgiese intervensiemetode bepaal deur die kliniese en patomorfologiese vorm van pankreasnekrose en die erns van die toestand van die pasiënt. Met die aseptiese aard van pankreasnekrose, word die gebruik van laparotomiese ingrepe nie aangedui nie as gevolg van die hoë risiko vir infeksie van steriele nekrotiese massas en die ontwikkeling van intraperitoneale bloeding, iatrogene skade aan die spysverteringskanaal. Laparotomiese chirurgie wat tydens die aseptiese fase van vernietigende pankreatitis uitgevoer word, moet streng geregverdig word. Aanduidings daarvoor kan wees:

behoud of progressie van veelvuldige orgaandisfunksies teen die agtergrond van voortgesette intensiewe sorg en die gebruik van minimaal indringende chirurgiese ingrepe,

wydverspreide retroperitoneale letsel,

die onvermoë om die besmette aard van die nekrotiese proses of ander chirurgiese siekte wat noodoperasies benodig betroubaar uit te sluit.

'N Oop chirurgiese ingreep wat dringend geneem word vir ensiematiese peritonitis in die voor-aansteeklike fase van die siekte as gevolg van foute in differensiële diagnose met ander dringende siektes van die abdominale organe, sonder vooraf intensiewe sorg, is 'n onredelike en verkeerde terapeutiese maatreël. Ultrasoniese geleide punksie-dreinerende ingrepe

Die vermoë om geteikende diagnostiese (punksie en kateter) intervensies uit te voer, bepaal die veelsydigheid van die ultraklankmetode in die verskaffing van breë inligting in alle stadiums van die behandeling van pasiënte met pankreasnekrose. Die gebruik van perkutane dreineringsoperasies het nuwe moontlikhede geopen vir die behandeling van pasiënte met beperkte vorme van pankreasnekrose. Aanduidings vir punktuasie-dreinerende intervensies onder beheer van ultraklank vir pankreasnekrose is die teenwoordigheid van grootmaat vloeistofformasies in die buikholte en retro-peritoneale ruimte. Om 'n dreineringsoperasie onder ultraklankbeheer te doen, is die volgende toestande nodig: 'n goeie visualisering van die holte, die teenwoordigheid van 'n veilige baan vir dreinering, en die moontlikheid van chirurgie in geval van komplikasies. Die keuse van die metode om perkutane punksie-intervensie vir pankreatogene vloeistofopeenhopings uit te voer, word enersyds bepaal deur die veilige punkteringsroete, en andersyds deur die grootte, vorm en aard van die inhoud. Die hoofvoorwaarde vir voldoende perkutane intervensie word beskou as die teenwoordigheid van 'n 'eggo-venster' - veilige akoestiese toegang tot die voorwerp. Die voorkeur word gegee aan die trajek wat deur die klein omentum, spysverteringskanaal en gastro-miltiese ligament, buite die mure van hol organe en vaskulêre arteries gaan, wat afhang van die topografie en lokalisering van die letsel. Kontraïndikasies vir punktuasie-dreinerende intervensie:

die afwesigheid van die vloeibare komponent van die vernietigingsterrein,

die teenwoordigheid op die punt van punksie van die organe van die spysverteringskanaal, urinêre stelsel, vaskulêre formasies,

ernstige afwykings van die bloedstollingstelsel.

Die reeks chirurgiese ingrepe onder beheer van ultraklank bevat 'n enkele naaldpunksie met die daaropvolgende verwydering (met steriele volumetriese vloeistofformasies) of die dreinering daarvan (besmette volumetriese vloeistofformasies). Met die ondoeltreffendheid van steekintervensies, gebruik hulle tradisionele dreineringsoperasies. Dreinering moet voldoende uitvloei van die inhoud verseker, die katheter in die holte van die holte en op die vel regmaak, eenvoudige installering, verwydering en instandhouding van die dreineringstelsel.

Konserwatiewe behandeling

Die basiese konserwatiewe behandeling van akute pankreatitis sluit in:

• onderdrukking van die sekresie van die pankreas, maag en duodenum,
• eliminasie van hipovolemie, water-elektroliet en metaboliese afwykings,
• afname in ensiemaktiwiteit,
• eliminasie van hipertensie op die galweë en die pankreas,
• verbetering van die reologiese eienskappe van bloed en die minimalisering van mikrosirkulatoriese afwykings,
• voorkoming en behandeling van funksionele mislukking van die spysverteringskanaal,
• voorkoming en behandeling van septiese komplikasies,
• handhawing van optimale suurstofaflewering in die liggaam van die pasiënt met kardiotoniserende en respiratoriese terapie,
• verligting van pyn.

Behandeling begin met die regstelling van die water-elektrolietbalans, insluitend die oortapping van isotoniese oplossings en kaliumchloriedpreparate met hipokalemie. Ten einde die ontgifting uit te voer, voer infusieterapie uit in die regime van gedwonge diurese. Aangesien daar in die geval van pankreasnekrose 'n tekort aan bcc is as gevolg van die verlies van die plasmagedeelte van die bloed, is dit nodig om inheemse proteïene in te voer (vars bevrore plasma, preparate van menslike albumien). Die maatstaf vir 'n voldoende volume infusiemedia is die aanvulling van die normale vlak van BCC, hematokrit, normalisering van CVP. Die herstel van mikrosirkulasie en reologiese eienskappe van bloed word bewerkstellig deur die aanstelling van dekstran met pentoksifillien.

Parallel word behandeling gedoen om die funksie van die pankreas te onderdruk, wat hoofsaaklik bereik word deur 'n "fisiologiese rus" te skep deur die voedselinname vir 5 dae streng te beperk. 'N Effektiewe vermindering in die pankreasafskeiding word verkry deur die maaginhoud deur 'n nasogastriese buis en maagspoeling met koue water (plaaslike hipotermie) te aspirasie. Om die suurheid van die maagsekresie te verminder, word alkaliese drankies, protonpompinhibeerders (omeprazol) voorgeskryf. Om die sekretoriese aktiwiteit van die gastropancreatoduodenale sone te onderdruk, word 'n sintetiese analoog van somatostatien gebruik - octreotide in 'n dosis van 300-600 mcg / dag met drie subkutane of intraveneuse toediening. Hierdie middel is 'n remmer van basale en gestimuleerde afskeiding van die pankreas, maag en dunderm. Die duur van die terapie is 5-7 dae, wat ooreenstem met die duur van aktiewe hiperensiemie.

Met pankreasnekrose, vir die doel van sistemiese ontgifting, is dit raadsaam om buitekorporale metodes te gebruik: ultrafiltrasie, plasmaferese.

Die uitvoering van rasionele antibakteriese profilakse en terapie van pankreatogene infeksie is van die grootste patogenetiese belang. Met interstisiële (edematiese vorm) pankreatitis word antibakteriese profilakse nie aangedui nie. Die diagnose van pankreasnekrose vereis die aanstelling van antibakteriese middels wat 'n effektiewe bakteriedodende konsentrasie in die aangetaste gebied skep met 'n spektrum van aksie relatief tot alle etiologies beduidende patogene. Die geneesmiddels wat gekies word vir profylaktiese en terapeutiese gebruik is karbapenems, 3de en 4de generasie kefalosporiene in kombinasie met metronidasool, fluorokinolone in kombinasie met metronidasool.

Met die ontwikkeling van metaboliese noodsindroom, hipermetaboliese reaksies, word 'n volledige parenterale voeding voorgeskryf (oplossings van glukose, aminosure). Wanneer die funksie van die spysverteringskanaal herstel word by pasiënte met pankreasnekrose, word dit aangeraai om enterale voeding (voedingsmengsels) voor te skryf, wat uitgevoer word deur 'n nasojunale ondersoek wat distosueel aan die Treitz ligament geïnstalleer is, of tydens chirurgie.

Indikasies vir chirurgie

Die absolute aanduiding vir chirurgie is besmette vorme van pankreasnekrose (algemeen besmette pankreasnekrose, pankreatogene abses, besmette vloeistofvorming, retroperitoneale nekrotiese flegmon, purulente peritonitis, besmette pseudosist). In die septiese fase van die siekte word die keuse van chirurgiese intervensiemetode bepaal deur die kliniese en patomorfologiese vorm van pankreasnekrose en die erns van die toestand van die pasiënt. Met die aseptiese aard van pankreasnekrose, word die gebruik van laparotomiese ingrepe nie aangedui nie as gevolg van die hoë risiko vir infeksie van steriele nekrotiese massas en die ontwikkeling van intraperitoneale bloeding, iatrogene skade aan die spysverteringskanaal.

Steriele vorme van pankreasnekrose - Aanduidings vir gebruik hoofsaaklik van minimaal indringende tegnologieë vir chirurgiese behandeling: laparoskopiese afbraak en dreinering van die buikholte in die teenwoordigheid van ensiematiese peritonitis en / of perkutane punksie (dreinering) tydens die vorming van akute vloeistofformasies in die retroperitoneale ruimte. Chirurgie deur middel van laparotomiese toegang, onderneem by 'n pasiënt met steriele pankreasnekrose, is altyd 'n noodsaaklike maatstaf en verwys na "wanhoopoperasies".

Laparotomiese chirurgie wat tydens die aseptiese fase van vernietigende pankreatitis uitgevoer word, moet streng geregverdig word.
Aanduidings daarvoor kan wees:

• behoud of progressie van veelvuldige orgaandisfunksies teen die agtergrond van voortgesette intensiewe sorg en die gebruik van minimaal indringende chirurgiese ingrepe,
• wydverspreide retroperitoneale letsel,
• die onvermoë om die besmette aard van die nekrotiese proses of ander chirurgiese siekte wat noodoperasies benodig betroubaar uit te sluit.

'N Oop chirurgiese ingreep wat dringend geneem word vir ensiematiese peritonitis in die voor-aansteeklike fase van die siekte as gevolg van foute in differensiële diagnose met ander dringende siektes van die abdominale organe, sonder vooraf intensiewe sorg, is 'n onredelike en verkeerde terapeutiese maatreël.

Ultrasoniese geleide punksie-dreinerende ingrepe

Die vermoë om geteikende diagnostiese (punksie en kateter) intervensies uit te voer, bepaal die veelsydigheid van die ultraklankmetode in die verskaffing van breë inligting in alle stadiums van die behandeling van pasiënte met pankreasnekrose. Die gebruik van perkutane dreineringsoperasies het nuwe moontlikhede geopen vir die behandeling van pasiënte met beperkte vorme van pankreasnekrose.

Deurtrap-dreinerende intervensies onder ultraklankbeheer los diagnostiese en terapeutiese take op. diagnostiese Die taak is om materiaal te bekom vir bakteriologiese, sitologiese en biochemiese studies, wat die aseptiese of besmette karakter van pankreasnekrose optimaal kan onderskei. terapeutiese die taak is om die inhoud van die patologiese vorming en die rehabilitasie daarvan te ontruim in geval van opsporing van tekens van infeksie.

Aanduidings vir punktuasie-dreinerende intervensies onder beheer van ultraklank vir pankreasnekrose is die teenwoordigheid van grootmaat vloeistofformasies in die buikholte en retro-peritoneale ruimte.

Om 'n dreineringsoperasie onder ultraklankbeheer te doen, is die volgende toestande nodig: 'n goeie visualisering van die holte, die teenwoordigheid van 'n veilige baan vir dreinering, en die moontlikheid van chirurgie in geval van komplikasies. Die keuse van die metode om perkutane punksie-intervensie vir pankreatogene vloeistofopeenhopings uit te voer, word enersyds bepaal deur die veilige punkteringsroete, en andersyds deur die grootte, vorm en aard van die inhoud. Die hoofvoorwaarde vir voldoende perkutane intervensie word beskou as die teenwoordigheid van 'n 'eggo-venster' - veilige akoestiese toegang tot die voorwerp. Die voorkeur word gegee aan die trajek wat deur die klein omentum, spysverteringskanaal en gastro-miltiese ligament, buite die mure van hol organe en vaskulêre arteries gaan, wat afhang van die topografie en lokalisering van die letsel.

Kontraïndikasies vir punktuasie-dreinerende intervensie:

• die afwesigheid van die vloeibare komponent van die vernietigingsterrein,
• die teenwoordigheid op die punt van punksie van die organe van die spysverteringskanaal, urinêre stelsel, vaskulêre formasies,
• ernstige afwykings van die bloedstollingstelsel.

Die reeks chirurgiese ingrepe onder beheer van ultraklank bevat 'n enkele naaldpunksie met die daaropvolgende verwydering (met steriele volumetriese vloeistofformasies) of die dreinering daarvan (besmette volumetriese vloeistofformasies). Met die ondoeltreffendheid van steekintervensies, gebruik hulle tradisionele dreineringsoperasies. Dreinering moet voldoende uitvloei van die inhoud verseker, die katheter in die holte van die holte en op die vel regmaak, eenvoudige installering, verwydering en instandhouding van die dreineringstelsel.

Die hoofrede vir die ondoeltreffende perkutane dreinering van purulente nekrotiese fokusse in pankreasnekrose is 'n grootskaalse sekwestrasie teen die agtergrond van die gebruik van dreineringstelsels met 'n klein deursnee, wat die installering van addisionele dreineer of vervanging met 'n groter deursnee-dreinering benodig. In so 'n situasie moet 'n mens eerstens gelei word deur die resultate van CT, wat 'n objektiewe beoordeling van die verhouding van weefsel- en vloeistofelemente van retroperitoneale vernietiging moontlik maak, sowel as die integrale erns van die toestand van die pasiënt en die erns van die sistemiese inflammatoriese reaksie. In die afwesigheid van veelvuldige orgaandisfunksies by 'n pasiënt met pankreasnekrose, verbeter die toestand van die pasiënt, regressie van kliniese en laboratoriumsimptome van 'n inflammatoriese reaksie binne 3 dae na perkutane sanitasie van die vernietigingsgebied teen die agtergrond van beperkte pankreasnekrose, en installeer verskeie dreinerings in duidelik gevisualiseerde holtes en letsels met verminderde echogenese. In die postoperatiewe periode is dit noodsaaklik om die vloei (of fraksionele) was van die vernietigingsones met antiseptiese oplossings te verseker.

Die ondoeltreffendheid van die dreinering van die vorming van die pankreatogene vloeistof, uitgevoer onder die beheer van ultraklank by 'n pasiënt met pankreasnekrose, word aangedui deur die sindrome van 'n uitgesproke sistemiese inflammatoriese reaksie, wat aanhou of voortgaan met veelvuldige orgaanversaking, die teenwoordigheid van hiperechoïese, eggo-inhomogene insluitings op die vernietigingsgebied.

In toestande van wydverspreide besmette pankreasnekrose, is daar gevind dat volgens die resultate van ultraklank en CT dat die nekrotiese komponent van die letsel wesenlik heers oor sy vloeistofelement (of laasgenoemde reeds in 'n sekere stadium van perkutane dreinering afwesig is), en die integrale erns van die toestand van die pasiënt nie geneig is om te verbeter nie, gebruik perkutane dreineringsmetodes onprakties.

Minimaal indringende chirurgiese ingrepe hou voor die hand liggend voordele in die vorming van beperkte volumetriese vloeistofformasies op verskillende tye na laparotomiese operasies, veral na herhaalde prosedures. Perkutane dreineringsintervensies kan nie as die hoofmetode van behandeling vir die vorme van pankreasnekrose gebruik word as langdurige en uitgebreide sekwestrasie aanvaar word nie. In sulke situasies moet 'n terapeutiese effek verkry word ten gunste van laparotomie-intervensie.