Asterosklerose stenose: simptome en behandeling

Wanneer die lumen van die arteries vernou word as gevolg van die vorming van 'n aterosklerotiese gedenkplaat, word 'n diagnose van stenose aterosklerose gemaak. Dit affekteer hoofsaaklik koronêre, perifere en serebrale vate, wat lei tot weefselischemie. Kliniese manifestasies is: angina pectoris, dissiratoriese enkefalopatie, intermitterende claudikasie.

Vir behandeling word medisyne gebruik wat bloedcholesterol, plaagdoders en vasodilatators verlaag.

Lees hierdie artikel

Oorsake van stenose aterosklerose

Ondanks die feit dat die rol van baie faktore in die ontwikkeling van aterosklerose as finaal beskou word, word hierdie siekte nie ten volle begryp nie. Tot dusver was dit nie moontlik om die rede te bepaal waarom stenotiese aterosklerose by sommige pasiënte die hart en in ander vate van die ledemate of brein beïnvloed nie. Daar is ook geen eenheid in die bepaling van die uitlokkende effek nie, waarna die vinnige vordering van die tekens van die siekte begin.

Die algemene mening onder wetenskaplikes word opgemerk by die identifisering van toestande waarin die risiko van skade aan die arteriële wand baie keer toeneem. Dit sluit in:

• alkohol- en nikotienverslawing,
• gevorderde ouderdom
• belas deur oorerflikheid,
• menopouse,
• diabetes mellitus
• arteriële hipertensie
• oortollige cholesterol in voedsel,
• skending van die verhouding van fraksies van cholesterol,
• vetsug
• hipotireose,
• stresvolle situasies
• gebrek aan beweging
• chroniese infeksies.

As verskillende faktore by een pasiënt gekombineer word, begin die slagare van die are op 'n jonger ouderdom, word dit harder en gaan dit gepaard met komplikasies - hartaanval, beroerte, gangreen van die ledemate.

En hier handel meer oor aterosklerose van die vate van die nek.

Beskrywing van die siekte en ontwikkelingsmeganisme

Stenoserende aterosklerose is 'n patologiese proses wat na die hoofslagare van die liggaam versprei. Die meganisme van die voorkoms daarvan is redelik eenvoudig. Onder invloed van sekere faktore begin daar vrye vette (cholesterol) in die wande van bloedvate neergesit word en vorm gedenkplate. Die siekte gaan deur verskillende stadiums van ontwikkeling, die laaste fase is die vernouing van die slagaar tot 'n minimum (stenose). As gevolg hiervan is weefsel en organe wat afhanklik is van die plek van 'n verswakte bloedtoevoer, nie suurstof en voedingstowwe nie.

Die probleem van die verspreiding van cholesterolplakkies en bindweefsel tussen hulle het verskillende hoofslagare. Met inagneming van die plek van ontwikkeling van die patologiese proses, word verskillende variëteite van die siekte onderskei. Die kwesbaarste is die perifere arteries van die onderste ledemate, die brein en die koronêre aorta van die hart. Die gebrek aan tydige behandeling lei gewoonlik tot onomkeerbare gevolge: miokardiale infarksie, been gangreen, beroerte, trombo-embolisme met skade aan interne organe.

Vernaamste redes

Die ontwikkeling van aterosklerotiese letsels van die groot arteries is te wyte aan drie faktore:

1. Skending van vetmetabolisme. As die cholesterol-sintese- en vervoerstelsel in die liggaam misluk, begin daar te veel van hierdie stof op die wande van bloedvate neergesit word. Die snellermeganisme kan somatiese siektes, 'n ongebalanseerde dieet en vetsug wees.
2. Erflike predisposisie. As stenoserende aterosklerose by naasbestaandes gediagnoseer is, verhoog die waarskynlikheid van hierdie siekte 'n paar keer.
3. Verlaagde elastisiteit van die vaskulêre wande. Cholesterolplaatjies kan nie op 'n gladde en gesonde oppervlak vorm nie. Die volgende afwykings dra by tot die skade aan die vaskulêre wand: diabetes mellitus, 'n sittende leefstyl en rook.

As u een of meer van die faktore hierbo genoem het, moet u veral op u eie gesondheid let, gereeld voorkomende ondersoeke ondergaan.

Manifestasies van stenose van die arteries van die brein

Die brachiocefale arteries is groot vate wat van die aortaboog na die brein strek. Hul veelvuldige verweef vorm die Willis-sirkel. Dit sorg vir volledige bloedtoevoer na die brein.

As 'n hindernis in die vorm van 'n aterosklerotiese gedenkplaat in een van die gedeeltes van die Willis-sirkel gevorm word, praat 'n mens van die ontwikkeling van stenose. Hierdie siekte beïnvloed die werking van die hele bloedvoorsieningstelsel van die brein. 'N Gebrek aan tydige behandeling kan lei tot hipoksie of beroerte. Tekens van 'n patologiese proses hang af van die aantal aterosklerotiese gedenkplate in die arteriële bed.

Aan die begin is die siekte asimptomaties. As die lumen van die vaartuig met 50% of meer deur 'n gedenkplaat geblokkeer word, kan die pasiënt die voorkoms van onkarakteristiese afwykings opmerk. Onder hulle is:

• periodieke duiseligheid met 'n afname in bloeddruk,
• emosionele vermoëns met 'n oorheersing van depressiewe gemoedstemming,
• afwesig-gees,
• gehoor-visuele probleme (tinnitus, gehoorverlies, die voorkoms van vlieë voor die oë),
• chroniese moegheidsindroom
• gevoelloosheid van die vingers
• skending van termoregulering.

Die genoemde simptome beïnvloed aanvanklik prakties nie die lewensgehalte nie. Baie pasiënte ignoreer hulle eenvoudig. Met progressiewe stenoserende aterosklerose van die brachiocefaliese arteries kan u hulp van 'n dokter kry.

Manifestasies van stenose van die vate van die hart

Suurstof en voedingstowwe betree die hart deur die kransslagare. Die verslaan van hierdie vate deur aterosklerose hou 'n ernstige bedreiging in vir die hoofspier van die liggaam, wat die ritme en volledigheid van die sametrekkings beïnvloed. Met hierdie siekte kla pasiënte gewoonlik van pyn in die sternum. Eers verskyn hulle na fisieke inspanning of spanning. Met verloop van tyd laat ongemak 'n persoon nie, selfs nie in rus nie. Die duur van die pynaanval is ongeveer 30 minute.

'N Akute manifestasie van die patologiese proses is miokardiale infarksie. Die siekte gaan gepaard met erge pyn in die hart, wat nie met die Nitroglycerine tablet kan stop nie. Bloeddruk daal, wat lei tot ernstige duiseligheid, swakheid. Asterosklerose stenose, wat die kransslagare beïnvloed, kan lei tot ernstige komplikasies. Dit sluit in hart-aneurisme, kardiogene skok, en 'n skeuring van die spier self. Dokters diagnoseer skielike doodsindroom.

Manifestasies van stenose van arteries van die onderste ledemate

Deur die femorale arterie vloei bloed na die mees ekstreme punte van die liggaam, geleë op die voete. Stenoserende aterosklerose van die onderste ledemate neem die derde plek in, waar dit gereeld voorkom. Die kliniese manifestasies van hierdie vorm van die siekte is uiteenlopend. Daarom is dit raadsaam om die ontwikkeling van die patologiese proses in fases te oorweeg:

1. In die beginfase word die pasiënt versteur deur 'n gevoel van koue, brandende of tinteling in die voete. Die vel op die bene word merkbaar bleek.
2. Die tweede fase word gekenmerk deur die voorkoms van intermitterende claudikasie. Een ledemaat, as hy stap of sport, begin vroeër as die ander een raak. Geleidelik ontwikkel daar onaangename sensasies in die kuitspierarea, en daar is aanhoudende sianose.
3. Op die volgende stadium neem die intensiteit van intermitterende claudikasie merkbaar toe. Dit word vir die pasiënt moeilik om die gewone gang te gaan sonder om te stop. Dikwels kla pasiënte van pyn in die tone, wat nie in die rus verdwyn nie. Die vel op die voet kry 'n gemarmerde kleur, kan kraak en dun word.
4. In die vierde stadium word kreupelheid so uitgesproke dat 'n persoon gedwing word om elke 50 treë van die paadjie stop te sit. Die voorkoms van trofiese ulkusse, swelling. Erge beenpyn belemmer die nagrus.

U kan nie wag vir die onomkeerbare gevolge van die siekte in die vorm van gangreen nie. As simptome van bloedsomloop in die bene voorkom (swakheid, intermitterende klaudikasie), moet u onmiddellik 'n dokter raadpleeg. As 'n spesialis stenotiese aterosklerose van die are van die onderste ledemate bevestig, sal behandeling onmiddellik voorgeskryf word.

Karakterisering van nie-stenotiese aterosklerose van brachiocefaliese vate

Aterosklerose raak hoofsaaklik groot vate van die spier-elastiese tipe. Onder hierdie arteries kan BCS (brachiocephalic vate), arteries van die boonste en onderste ledemate, nek en kop onderskei word. Elkeen van die vate is verantwoordelik vir die bloedtoevoer na 'n sekere deel van die liggaam en die simptome wat in stenose verskyn, sal ooreenstem met die ligging.

Nie-stenotiese aterosklerose van die brachiocefaliese arteries (BCA) is swak in kliniese manifestasies, kan asimptomaties wees of nie spesifieke tekens van die siekte gee nie. Hierdie kursus word geassosieer met die groei van gedenkplate in die lengterigting van die vaartuig, en in die teenwoordigheid van stenoserende aterosklerose van brachiocefale vate, word 'n cholesterolplaak oor die loop van die slagaar gevorm, waardeur die lumen rondom die hele omtrek gesluit word. Nie-stenotiese aterosklerose van die ekstrakraniale gedeeltes lei slegs tot geringe hemodinamiese versteurings, wat die bloedvloei na organe behou.

Stenoserende aterosklerose van die brachiocefaliese stam en sy takke

Stenoserende aterosklerose van die brachiocefale arteries vind plaas wanneer 'n gedenkplaat die lumen van die brachiocefaliese stam oorvleuel. Om die beginsel van die ontwikkeling van simptome te verstaan, moet u die topografiese ligging van die arteries ken. Die brachiocefaliese arterie verlaat eers die aorta boog, het 'n lengte van ongeveer 4 cm, gaan na regs en gaan agter die sternoklavikulêre gewrig, waar dit in sy finale takke verdeel word:

• Regte gewone karotis arterie.
• Regter subklaviese arterie.
• Die regter werwel arterie, wat 'n tak van die subclaviaire arterie is.

Sirkulatoriese versteuring van die boonste ledemaat

Aterosklerose van brachiocefaliese vate gaan gepaard met bloedsomloopafwykings in die regter boonste ledemaat. Die bloedtoevoer na die hand is so ontwerp dat dit nie sonder kollaterale (omseil) bloedsirkulasie is nie. Die regte subklaviese arterie is die belangrikste in die bloedtoevoer na die hand, maar as gevolg van bloedkompensasie deur ander takke van die stam, ontwikkel die proses van isgemie stadig.

Aanvanklik, as gevolg van aterosklerose van die brachiocefaliese arteries, word die arm bleek, die sensitiwiteit word benadeel, parestesie verskyn, dan verdwyn die polsslag op die regter radiale arterie, die haarlyn verdwyn, die onderarmspiere verswak, maar die simptome is kortstondig, meer gereeld tydens fisieke inspanning.

Stenoserende aterosklerose van die ekstrakraniale gedeelte gaan gepaard met die vorming van trofiese ulkusse op die hande, nekrose van die vingers en die hele ledemaat. As die regter subklaviese arterie beskadig word, word flou en duiseligheid, verminderde visie, hoofpyn as gevolg van 'n simptoom van serebrale roof wat voorkom in reaksie op isgemie van die boonste ledemaat.

Sirkulatoriese afwykings in die vate van die nek en kop

Aterosklerose van die hoofare van die nek kom voor as gevolg van skade aan die algemene karotisaar en die interne en eksterne takke. Aangesien die bloedtoevoer na die gesig en brein deur so 'n lokalisering van cholesterolplakkies versteur word, sal die simptome toepaslik wees. Die sensitiwiteit van die regte helfte van die gesig verdwyn, sensasies van "kruipende bokkies" verskyn.

Aterosklerose van die ekstrakraniale segmente van die hoofslagare van die kop en nek lei nie tot ernstige serebrale komplikasies nie, slegs kortstondige isgemiese aanvalle kom voor, gepaard met hoofpyn en duiseligheid. Aangesien die bloedsomloop in bogenoemde segmente bestaan ​​uit die linker gewone karotisslagaar, wat nie afhanklik is van stenoserende aterosklerose van brachiocefaliese vate nie, kom akute serebrale insuffisiëntie nie voor nie.

Die linkerafdelings deur die Willis-sirkel vergoed deels vir hemodinamiese afwykings vanaf die regter helfte. 'N Gevaarlike simptoom is 'n geleidelike afname in visie, wat lei tot blindheid. Dit dui op 'n skending van die vergoeding van die bloedsomloop in die stelsel van halsslagare.

Sirkulatoriese afwykings in die werwels van die werwel

Aterosklerose van die ekstrakraniale afdelings van die brachiocefale arteries met stenose verwys ook na werwelvate. Hierdie segment voorsien die agterste dele van die kop en nek, terwyl daar 'n intrakraniale gedeelte van hierdie are is, wat sy eie kollaterale pad het (Zakharchenko-sirkel), wat nie met die Willis-sirkelstelsel kommunikeer nie.

Aterosklerose van die hoof serebrale arteries uit die werwel segmente gaan gepaard met verswakte koördinasie, bewegings raak teenstrydig (serebellêre ataksie), loop raak onseker, die pasiënt kan uit die bloute val. Met die volledige sluiting van beide werwelvate, begin die pasiënt ernstige afwykings van die funksie van die serebellum en die oksipitale korteks, sal die pasiënt nie kan sit nie en kan hy sy sig heeltemal verloor. Die uitkoms van die siekte is 'n iskemiese beroerte van die oksipitale streek van die brein.

Serebrovaskulêre ongeluk

Aterosklerose van die hoofvate van die brein vanuit die stelsel van die binnekarotaarslagaar is die gevaarlikste segment wat deur cholesterolplakkate geraak word. As die aangetaste segment verder as die Willis-sirkel geleë is, dan is daar met die vernietiging van die vaartuig meer as 70% 'n groot waarskynlikheid van 'n iskemiese beroerte van die bloedvoorsieningsone.

• In die geval van bloedsomloopversteuring in die voorste lob, wat ooreenstem met die anterior serebrale arterie, verloor die pasiënt die vermoë tot bewuste bewegings, word spraak en emosionele funksies ontwrig, kognitiewe (kognitiewe) vermoëns heeltemal verdwyn, patologiese reflekse verskyn.
• In geval van versteuring van die sirkulasie in die pariëtale lob, wat ooreenstem met die middelste serebrale arterie, sien die pasiënt nie die projeksie van sy liggaam nie, verwar hy die regter- en linkerkant, is hy nie in staat om voorwerpe te herken en te beskryf nie, verloor hy diepe en oppervlakkige sensitiwiteit.
• In die geval van 'n sirkulatoriese versteuring van die temporale lob vanaf die middelste serebrale arterie, verloor die pasiënt die vermoë om geluide te hoor en te onderskei.

Aterosklerotiese letsels van die hartvate

Stenoserende aterosklerose van die hartvate gaan gepaard met angina-aanvalle; daar is 'n groot risiko vir miokardiale infarksie. Die lokalisering van aterosklerotiese gedenkplate in die hartslagare is gevaarlik, aangesien die deursnee van hul lumen klein is en volledige vaatbesetting vinnig ontwikkel.

Vaskulêre stenose van die onderste ledemate

Stenoserende aterosklerose van die arteries van die onderste ledemate het simptome soortgelyk aan dié op die boonste ledemate. In die eerste fases vind 'n versteuring in die sensitiwiteit en temperatuur van die ledemate plaas. Dan verskyn 'n patognomiese simptoom vir die gedeeltes op die vate van die onderste ledemate. Dit is 'n afwisselende klausulering wat gemanifesteer word deur seerpyne in die bene, wat op die agtergrond van loop en verdwyn tydens stilstand en rus kom.

Met gevorderde vorme van die siekte kom fasciale spieredeede voor, wat verander in trofiese afwykings van die ledemate, wat bedreig word met amputasie.

Ultraklankdiagnose van nie-stenotiese en stenoserende aterosklerose

Om die siekte te diagnoseer met behulp van ultraklankdiagnostiek.Echografiese tekens van nie-stenotiese aterosklerose word die beste gesien met triplex-skandering. 'N Longitudinale rangskikking van cholesterolplaak word opgemerk, die bloedvloeitempo is effens verlaag, die kollaterale sirkulasie word ontwikkel en sorg vir goeie hemodinamika in die weefsel.

Echografiese tekens van stenose aterosklerose het meer aanskoulike manifestasies. Die dwarsligging van die gedenkplaat bedek die vaten se lumen met meer as 70%, die bloedvloeitempo word krities aansienlik verminder, en die bloedsomloop in die segment word beter deur die kollaterale as die belangrikste verskaf.

Aterosklerose met en sonder stenose: wat is die verskil en hoe om 'n diagnose te maak?

Die proses is gebaseer op die vorming van 'n aterosklerotiese gedenkplaat wat plaasvind wanneer hierdie vormingsfases verander:

• vet (lipied) vlek,
• veselagtige gedenkplaat,
• ingewikkelde gedenkplaat.

As gevolg van die destabilisering van laasgenoemde (trauma, skade), word die volgende reaksie op die reaksie geloods:

• ulkusvorming van die gedenkplaat, gevolg deur adhesie van die plaatjies en die vorming van trombose, wat lei tot verhoogde vernouing van die slagaar,
• dunner band van die band en mikrobloeding as gevolg hiervan,
• nekrose vorm onder die gedenkplaat en 'n aneurisme ontwikkel (vasodilatasie).

Die gevolge van al die bogenoemde kan wees:

Volgens die European Society of Cardiology, sluit die belangrikste risikofaktore die volgende in:

• 'n hoë vet dieet
• rook,
• alkoholinname
• sittende leefstyl
• toename in cholesterol, trigliseriede, lae-digtheid lipoproteïene in die bloed,
• hoë bloeddruk
• diabetes mellitus
• oorgewig
• hoë digtheid lipoproteïentekort in die bloed,
• verhoogde bloedstolling
• siektes wat lei tot 'n afname in die elastisiteit van die wande van bloedvate of gepaard gaan met inflammatoriese prosesse daarin,
• hoë vlak C - reaktiewe proteïen in die bloed,
• manlike geslag
• gevorderde ouderdom
• oorerflike geneigdheid tot die siekte.

Nou sal ons die verskil tussen stenoserende en nie-stenoserende aterosklerose oorweeg deur gebruik te maak van die voorbeeld van arteries van die onderste ledemate, aangesien hierdie terme die meeste daarvoor gebruik word.

As die lumen van die vaartuig meer as 50% vol is, praat ons van stenose, as dit minder as 50% is, is dit nie.

Die verskil in simptome en ondersoek van die pasiënt

Daar is vier fases:

1. Die eerste is preklinies: beenpyn kom voor as u lang afstande stap of met ernstige fisieke inspanning.
2. Die tweede - pyn kom voor as u 'n afstand van 250-1000 meter dek.
3. Derdens: die pyn verskyn by 50-100 meter.
4. Vierde: maagsere, gangreen kan vorm, erge pyn in die bene versteur selfs tydens rus.

Op grond van die anatomiese kenmerke is die eerste twee stadiums kenmerkend van nie-stenoties, en die laaste twee fases word geassosieer met stenotiese aterosklerose van die onderste ledemate, aangesien dit tydens die vernouing van meer as die helfte van die lumen bykomende simptome verskyn, wat ons hieronder sal oorweeg.

Gereelde klagtes van pasiënte

In die beginfases van die siekte toon pasiënte gewoonlik geen klagtes nie, of verraai pasiënte nie die simptome nie.

Die belangrikste kenmerke sluit in:

• pyn in die heupe, boude, onderrug, kuitspiere,
• verhoogde pyn tydens fisieke inspanning,
• verkoeling van die vel in die bene,
• naarheid,
• duiseligheid,
• gevoel van gevoelloosheid in die ledemate, "kruipende kruip", tinteling,
• verkleuring van die vel (bleek),
• swak wondgenesing
• krampe in die spiere van die onderste ledemate,
• jeuk, skil van die vel van die bene,
• growwe naels en vel van die voete,
• krake, haarverlies op die bene.

Kriteria benodig vir diagnose:

1. Verhoogde sistoliese bloeddruk (BP), terwyl diastolies nie verhoog nie.
2. Die vel van die voete, veral die voete, is koud om aan te raak.
3. Bloedtoets vir: cholesterol, trigliseriede, lae digtheid lipoproteïene - verhoogde, hoë digtheid lipoproteïene - verminder.
4. Verswakking van pulsasie in die hoof arteries van die ledemate.
5. Doppler-ultraklank. Echografiese tekens van patologie: die teenwoordigheid en grootte bepaling van gedenkplate, vertraagde bloedvloei in die vate, die skade en muurbeserings.
6. Angiografie - sigbare vernouing van die vate (tot 50% van die lumen).
7. Computertomografie is ook gedeeltelik in staat om al die bogenoemde veranderinge op te spoor.

Aanwysings vir behandeling

Vir elke pasiënt word terapie individueel gekies, maar dit bevat basies:

1. Statiene: simvastatien, atorvastatien, rosuvastatien (in die afwesigheid van kontraindikasies).
2. Vasodilaterende middels (antispasmodika): nitrate, papaverine, dibazole.
3. Vir die voorkoming van trombose: plaagdoders - aspirien, klokkespel, clopidogrel, antikoagulantia - warfarin, rivaroxaban, dabigatran.
4. Vitamienpreparate en antioksidante.
5. Gesonde leefstyl gemik op gewigsverlies.
6. Bloeddrukbeheer - dit word nie aanbeveel dat die sistoliese bloeddruk verhoog word tot 140 mmHg nie.
7. Liggaamsopvoeding, swem, oefenfiets.
8. Behandeling van chroniese siektes.
9. Weiering van alkohol, rook, oormatige gebruik van koffie en tee.
10. Die uitsluiting van dierlike vette en sout, 'n toename in die aantal vrugte en groente in die dieet.

Die duur van geneesmiddelterapie is 1,5 tot 2 maande. Herhaal die kursus 4 keer per jaar.

Stenoserende aterosklerose van die hoofslagare van die onderste ledemate

Patologie word gekenmerk deur al die simptome van die vorige vorm sonder okklusie, wat hierbo beskryf is, asook 'n paar ekstra kenmerkende tekens van stenose aterosklerose:

• kreupelheid (eers as u vir lang afstande stap, en uiteindelik met 'n kort afstand),
• rooiheid en afkoeling van die voete,
• swelling van die voete,
• pyn in die kuitspiere, boude, heupe en onderrug neem toe (kom selfs in die nag en in rus) voor,
• trofiese ulkusse
• gangreen.

Veranderinge in die eksamen

'N Kenmerkende kenmerk van hierdie toestand is dat die vernouing van die vaartuig se lumen meer as 50% sal wees, en die toestand van die muur is baie erger. Dit kan gesien word op angiografie, ultraklank-dopplerografie (bloedvloei word meer vertraag as by nie-stenotiese, of in die algemeen gestop), rekenaar tomografie. 'N Objektiewe ondersoek na die afwesigheid van pulsasie in die hoofslagare, swelling, maagsere, gangreen.

Behandelingsbeginsels

Om mediese hulp aan die pasiënt te bied, word al die konserwatiewe metodes hierbo beskryf wat van toepassing is op nie-stenotiese aterosklerose.

Dokters gebruik dikwels chirurgiese metodes om 'n pasiënt te behandel:

1. Ballon dilatasie.
2. Angioplastie.
3. Stenting van geaffekteerde arteries (word algemeen gebruik in koronêre sklerose)
4. Prostetika van die beskadigde deel van die vaartuig. Sintetiese materiaal gebruik.
5. Omlope chirurgie is die skepping van 'n kunsmatige kanaal wat 'n gedeelte van 'n slagaar omseil wat nie funksioneer nie.
6. Trombendarterektomie - verwydering van 'n gedenkplaat binne 'n vaartuig.
7. Amputasie (knip van die distale deel van die ledemaat) in die geval van gangreen.

Prognose vir herstel

Soos ons sien, is die voorspelling vir herstel nie so gunstig soos ons wil nie, aangesien die siekte dikwels tot ongeskiktheid lei. As die operasie betyds gedoen word, kan u die ledemaat en die funksie daarvan red, maar dit is nie moontlik om dit volledig te herstel nie.

Met ontydige behandeling kan hierdie patologie ernstige manifestasies hê. Dit word sterk aanbeveel dat alle pasiënte in die “risikosone” (en dit is 'n familiegeskiedenis, slegte gewoontes en ander oomblikke), die invloed van negatiewe faktore korrigeer om die kwaliteit en lang lewe te verhoog.

Die volgende inligtingsbronne is gebruik om die materiaal voor te berei.

Simptomatologie

Die tekens van asterosklerose van steneosering hang direk af van die ligging van die siekte en dit is maklik om dit op te spoor, omdat die bloed deur die hele liggaam sirkuleer, en as daar so 'n probleem is, sal die samestelling daarvan gedenkplaatvormende deeltjies insluit. Wat die intensiteit betref, kan dit in verskillende gebiede tot 'n mindere of meerdere mate uitgedruk word.

1. As die siekte die are van die onderste ledemate raak, sal die simptome in die bene gelokaliseer word. Aanvanklik kan iemand gevoelloosheid, koudheid en 'n tintelende gevoel ervaar. Funksionele afwykings verskyn namate die situasie vererger. Effens kreupelheid kan permanent word. As u nie maatreëls tref nie, sal atrofiese ulkusse, swelling en rooiheid van die voete verskyn. Simptome van gangreen dui op 'n terminale stadium.
2. Neurologiese simptome dui op aterosklerose van die karotis arteries, wat gekenmerk word deur hoofpyn, moegheid, organiese gesigsprobleme en geheueverlies. Sirkulatoriese versteuring in so 'n situasie word uitgedruk deur probleme met die duidelikheid van spraak en asimmetrie van die spiere van die gesig.
3. Die tekens van aterosklerose van die brachiocefaliese arteries is meer uitgesproke en gedetailleerd, aangesien die letsel as gevolg van die lokalisering van die brachiocefaliese arterie in die ruggraatstelsel beide ateroskleroties en meganies kan wees.

Die mees algemene simptome word voorgestel deur naarheid en duiseligheid, wat, as u die kop draai, net verskerp.

Diagnose

Om die ligging van die probleem te bepaal, is dit genoeg om die simptome te ontleed. Ongemak in die bene dui op stenotiese aterosklerose van die are van die onderste ledemate, neurologiese simptome is voorlopers van sklerose van die hoof arteries van die kop, en 'n verswakte hartaktiwiteit dui op aterosklerose van die kransslagare.

Met ultraklank-dupleksondersoek kan u skade aan die hoofslagare bepaal, terwyl addisionele Doppler-ondersoek aterosklerose van die brachiocefaliese arteries, indien enige, aandui. Afhangend van die resultate van die ultraklank, kies die behandelende geneesheer die chirurgiese of medikamentele behandelingstaktieke, terwyl die Doppler-ondersoek die lokalisering, die vernouingsgraad, die rigting van die bloedvloei en die snelheid daarvan diagnoseer.

Afhangend van die ligging, word die behandeling van die betrokke patologie gekies. In die teenwoordigheid van stenoserende aterosklerose van die brachiocefaliese arteries, is dit baie belangrik om die stadium van die siekte te bepaal. Behandeling hang af van die algemene toestand van die pasiënt, sowel as afwykings en simptome. Medisyne om bloeddruk te verlaag word voorgeskryf in die teenwoordigheid van spronge. Dit dra by tot die gedeeltelike blokkering van negatiewe faktore op klein vate en karotis arteries. Beddens is dikwels deel van rehabilitasie om cholesterol te verlaag. Die dieet moet heeltemal afwesig wees met voedsel met 'n hoë inhoud van cholesterol of sout.

Die prosedure vir karotis endarterektomie is van toepassing as die behandeling gerig moet word op 'n probleem in die karotis arteries. As die hoofslagare van die kop aangetas word, kan daar serebrale gebrek wees, en die metode van chirurgiese ingryping wat oorweeg word, kan so 'n probleem voorkom. Longitudinale arteriotomie kan gebruik word om gedenkplaat uit die lumen van die arterie te verwyder.

Met skade aan die are van die onder ledemate is dit moeilik om die situasie reg te stel, aangesien die sukses van die behandeling direk afhang van die duur van die letsel en die erns daarvan. Hipotermie en oorbelasting van die liggaam moet noukeurig vermy word. 'N Belangrike voorwaarde is die inagneming van 'n behoorlike dieet, wat suiwel- en groenteprodukte insluit. Minerale en vitamiene moet in voldoende hoeveelhede voorsien word, sodat die dokter verbeterde vitamienterapie voorskryf.

Die uitskakeling van sklerotiese gedeeltes moet gekombineer word met die behandeling van trombo-embolie, dus word die pasiënt gereeld antikoagulante voorgeskryf, waartydens dit nodig is om bloedstolling te beheer.

Voorkoming

Voorkomingsmaatreëls sluit die volgende voorwaardes in:

• balansering van voeding
• gereelde voorkomende ondersoek, veral as daar 'n patologie in die gesin is,
• gereelde aktiewe fisieke aktiwiteit,
• bloeddrukbeheer,
• 'n volledige verwerping van slegte gewoontes in die vorm van alkohol, dwelmmiddels of rook.

Selfs op 'n jong ouderdom is dit nodig om hierdie beginsels te volg om die ontwikkeling van die siekte heeltemal te voorkom of ten minste die erns van simptome te verminder in die geval van volwassenheid of ouderdom.

Diagnostiese metodes

Om die siekte betyds te identifiseer en met die behandeling daarvan te begin, word alle persone na 40-jarige ouderdom deur dokters aanbeveel om een ​​keer per jaar 'n roetine-ondersoek te ondergaan. Dit is genoeg om 'n bloedtoets te neem vir die volgende aanwysers:

• cholesterol, lipoproteïene, trigliseriede,
• fibrinogeen,
• glukose,
• stolling.

Hierdie parameters kan indirek dui op 'n skending van proteïne-lipiedmetabolisme, wat die ontwikkeling van patologie uitlok.

Stenoserende aterosklerose van die are van die brein, hart of onderlyf is maklik om te diagnoseer. Daarvoor word 'n uitgebreide ondersoek vir die pasiënt voorgeskryf, wat die volgende prosedures insluit:

• intraveneuse / arteriële angiografie van bloedvate met kontras,
• rheovasography,
• Doppler-studie
• triplex skandering.

Op grond van die uitslae van die ondersoek kan die dokter die voorlopige diagnose bevestig. Hierna word die pasiënt voorgeskrewe behandeling.

Beginsels van terapie

Die behandeling van stenose aterosklerose hang grootliks af van in watter stadium van die siekte die pasiënt na die dokter gegaan het. Benewens geneesmiddelterapie is dit in die beginfase nodig om die lewenstyl te verander. Dit is belangrik om slegte gewoontes te laat vaar, probeer om meer te ontspan. Andersins, neem die neem van medikasie slegs die vordering van die siekte, maar sal dit nie heeltemal stop nie.

Sonder om dit te misluk, skryf die dokter 'n dieet (tabel nr. 10) aan, wat ryk is aan plantvoedsel, voor. Dit word gewoonlik aanbeveel vir pasiënte met hipertensie of hartversaking. As u by so 'n dieet hou, kan u nie net die hoeveelheid cholesterol wat verbruik word verminder nie, maar ook die oormaat daarvan uit die liggaam verwyder. In hierdie geval kan u nie dieet neem vir gewigsverlies nie. Voeding moet gebalanseerd en volledig wees. Andersins, sal terapie nie die gewenste resultaat bring nie.

Pasiënte met 'n diagnose van "stenotiese aterosklerose van die onderste ledemate" moet met sportsoorte aangevul word. Nordiese stap- of swemklere moet voorkeur geniet. By die eerste tekens van moegheid in die bene, moet u onmiddellik rus, sonder om die liggaam te oorlaai.

Dwelmgebruik

Die behandeling van aterosklerose kan nie gedink word sonder die gebruik van medikasie nie. Die volgende groepe medisyne word tipies aan pasiënte met so 'n diagnose voorgeskryf:

1. Antiplatelet agente. Voorkom die vorming van bloedklonte in die bloedstroom.
2. Teenspasmamiddels. Verbeter die bloedsomloop deur die liggaam.
3. Medisyne om die reologiese eienskappe van bloed te normaliseer. Eers word 'n drup van die middel voorgeskryf, daarna word dit met 'n tabletvorm vervang.
4. Antikoagulante.

Alle medisyne word individueel vir elke pasiënt gekies. Maak seker dat die dokter die stadium van die siekte en die vorm daarvan in ag moet neem.

Chirurgiese ingryping

Stenoserende aterosklerose in 'n gevorderde stadium verg chirurgie. Chirurgiese ingryping laat u toe om normale patency van bloedvate te herstel, cholesterolplaatjies te verwyder. Vir hierdie doel word shunting, stenting of angioplastiek uitgevoer.Die genoemde manipulasies word endoskopies en op 'n oop manier uitgevoer met behulp van algemene verdowing.

Gevolge van die siekte

Die gevolge van hierdie siekte kan baie ernstig en lewensgevaarlik wees. Stenotiese aterosklerose van die are van die brein veroorsaak byvoorbeeld die ontwikkeling van 'n beroerte. Natuurlik kom hierdie komplikasie glad nie voor nie. Dit hang alles af van die kenmerke van die liggaam, 'n geneigdheid tot die voorkoms van 'n siekte. Studies toon dat ongeveer 70% van die bevolking ouer as 60 kla oor verskillende manifestasies van aterosklerose. Hierdie patologie is die hoofoorsaak van breinversaking sindroom.

Stenoserende aterosklerose van die vate van die onderste ledemate het ook nie altyd 'n gunstige voorspelling nie. As die slagaar heeltemal geblokkeer is, verhoog die waarskynlikheid om iskemiese gangreen te ontwikkel. Patologie kom veral voor by mense met diabetes, aangesien hierdie siekte die proses van stenose versnel.

Voorkomende maatreëls

Dit is nodig om vanaf die vroeë kinderjare aan die voorkoming van stenose aterosklerose te begin. Alle ongesonde mense loop die risiko vir die siekte.

Voorkoming sluit in:

• higiëne regimen
• matige oefening
• nakoming van die regime van werk en rus.

Moenie die regte voeding vergeet nie. Die dieet moet hoofsaaklik bestaan ​​uit maer vleis en seekos, sowel as plantvoedsel.

'N Gesonde leefstyl beteken verslawing. Dit is egter beter om glad nie te begin rook en alkohol te drink nie.

Die genoemde aanbevelings moet tydens die terapie sowel as voor dit gevolg word. Sulke wenke kan komplikasies van die siekte vermy. As die eerste simptome verskyn, wat dui op stenose aterosklerose, moet u 'n dokter raadpleeg en die bloedvate ondersoek. Indien nodig, sal die dokter toepaslike behandeling voorskryf.

Simptome van die ontwikkeling van die siekte

Kliniese manifestasies van stenose aterosklerose kom voor met die vernouing van die lumen van groot en medium arteries met meer as die helfte. Die onmiddellike oorsaak van hierdie proses is die afsetting van lae en baie lae digtheid lipoproteïenkomplekse in die binneste voering van die vaartuig. Sodra dit verskyn, groei cholesterolkonglomerate, ontwikkel dit van 'n vetvlek tot aterokalsinose, wat die bloedvloei na weefsels geleidelik verminder.

Serebrale aterosklerose (BCA, karotis arteries)

Breinselle word deur die brachiocefaliese arteriesisteem (BCA) gevoer. Dit sluit in die brachiocefale stam (regs gewone karotis en subclaviaan) en die linker takke met dieselfde naam. As plaakvorming by een van hulle voorkom (meestal op die vertakkingsplek van die gewone karotis), dan word die pasiënt gediagnoseer met aterosklerose van BCA.

Dit kan nie in die vroeë stadium van ontwikkeling nie-stenoties wees, wanneer die cholesterolvlek die strook lyk en nie die helfte van die diameter van die vaartuig bereik nie. Byna al hierdie prosesse verloop mettertyd stenoties.

Vroeë tekens van chroniese gebrek aan bloedtoevoer na die brein is:

• konstante swakheid
• moegheid onder normale vragte,
• konsentrasieprobleme,
• emosionele onstabiliteit
• slaperigheid gedurende die dag en slapeloosheid snags,
• geheue inkorting,
• trae denke
• hoofpyn,
• tinnitus.

Namate serebrale iskemie vorder, word die berging en ontleding van inligting versteur, die emosionele agtergrond verander - pasiënte raak geïrriteerd, agterdogtig, vatbaar vir depressiewe reaksies. Konstante tinnitus, verminderde sig en gehoor, wankelrige gang en bewende hande weerspieël 'n verdere afname in bloedvloei.

Op hierdie stadium is daar 'n verlies aan belangstelling in enige vorm van aktiwiteite, die verlies van die vermoë om effektief te werk. Die aanvang van demensie word gekenmerk deur die volgende afwykings:

• lae intelligensie
• geheue verval
• onleesbare toespraak
• die verdwyning van belangstelling in ander,
• verlies aan selfversorging en persoonlike higiëne.

Die serebrale simptome in sulke gevalle is soos volg:

• hoofpyn met naarheid of braking,
• progressiewe verswakking van bewussyn - van 'n staat van domheid tot 'n koma,
• verlies aan vermoë om onafhanklik in ledemate te beweeg,
• skewe gesig
• spraakveranderings
• moeite om te sluk.

Onder ledemate

Gedurende die chroniese verloop van stenosering van aterosklerose in die vroeë stadium, ontwikkel die pasiënt pyn in die benspiere tydens loop, periodieke gevoelloosheid en 'n verhoogde sensitiwiteit van die bene vir koue. Soos die lumen van die slagaar vernou, pla die pyn met minder las, word die vel bleek en dan 'n bloedrooi-sianotiese kleur.

Die sindroom van intermitterende claudikasie neem toe as hy trappe klim, dit kom aanvanklik slegs voor lang afstande, en dan kan die pasiënt nie eers 25 meter loop sonder om te stop nie.

Erge aterosklerose en akute verstopping kan lei tot gangreen van die been en die behoefte aan amputasie. Die bedreiging van so 'n ernstige komplikasie word bewys deur langdurige ulkusse aan die onderbeen en die stop van die pulsasie van die slagaar aan die voet.

Kransslagare

Verlaagde bloedvloei in die hartvate veroorsaak 'n aanslag van pyn in die hart - angina pectoris. Dit word gekenmerk deur die voorkoms van onaangename sensasies agter die sternum in die vorm van vernouing, brand. Die intensiteit van die pynsindroom wissel van matig tot ondraaglik, die pyn kan versprei na die area van die skouerblaaie, linkerarm, nek. Kortstondige bloedvloei-afwykings word gesien na intense fisieke inspanning, spanning, snags.

Ten tyde van die aanval is daar 'n gebrek aan lug, koue hande en gevoelloosheid, die polsslag word onreëlmatig, fluktuasies in bloeddruk is moontlik. Langdurige pyn kan die ontwikkeling van 'n hartaanval beteken. Die komplikasies van angina pectoris is die vervanging van 'n funksionerende bindweefsel (kardiosklerose) en 'n toename in hartversaking.

Kyk na die video oor stenoserende aterosklerose, die simptome en behandeling daarvan:

Echo's en ander aanduiders van die teenwoordigheid van die siekte

Een van die diagnostiese metodes wat help om die patency van arteriële vate te bestudeer, om die mate van stenose (vernouing) te bepaal, is echokardiografie - ultraklank in duplex-skandeermodus. Dit help om die teenwoordigheid van aterosklerotiese gedenkplaat, die grootte en verhouding daarvan met die deursnee van die slagaar, bloedsomloopversteurings in die anatomiese streek op te spoor. Tekens van 'n nie-stenotiese proses is:

• opsporing van cholesterolafsettings, wat minder as 50% van die lumen van die arterie beslaan,
• terwyl die gedenkplaat in die vroeë stadium van vorming is,
• die belangrikste bloedvloei is effens verswak.

Belangrike inligting vir aterosklerose van die hartvate kan verkry word met behulp van 'n EKG - op die hoogte van die aanval neem die ST-segment af, en T word negatief, ritmes en geleidingsversteurings verskyn.

'N Versnelde polsslag teen die agtergrond van 'n aanval dui op angina pectoris, en 'n normale een dui op 'n spontane vorm. Gedetailleerde diagnose van die toestand van koronêre sirkulasie word uitgevoer met behulp van stresstoetse en daaglikse monitering van EKG.

Koronarografie, angiografie van serebrale of perifere arteries help met 'n hoë betroubaarheid om bloedvloei-afwykings, die plek van verstopping en, die belangrikste, die toestand van omseil (kollaterale paaie) en mikrosirkulasie in die kapillêres te identifiseer. Dit is verpligtend om voor die operasie die regte tegniek te kies. Benewens die klassieke X-straalbeheer, word MRI-angiografie gebruik.

Laboratoriumdiagnose vir aterosklerose behels die volgende studies:

• biochemiese bloedtoets,
• lipiedprofiel
• koagulasie,
• bepaling van kreatienfosfokinase, troponien, ALT en AST in gevalle van vermoedelike miokardiale infarksie.

Behandeling van stenose aterosklerose

Ongeag die ligging van aterosklerose, word 'n spesiale dieet voorgeskryf vir pasiënte met bloedcholesterolversteurings. Dit beperk dierevet, blikkieskos, wors, industriële vervaardigde souse, margarien, botter, afval, halfprodukte. Die spyskaart moet voldoende rou en gekookte groente bevat, graan uit volgraan, vrugte.

Om die samestelling van die bloed te normaliseer, word medisyne wat op lipiedmetabolisme werk, gebruik: Simgal, Lovastatin, Zokor, nikotiensuur.

Vir die voorkoming van bloedklonte word Aspirien en Tiklid aanbeveel. 'N Voorvereiste is die handhawing van normale bloeddruk en bloedsuiker.

Vir serebrale aterosklerose, vasodilatators (Cavinton, Nimotop), medisyne om mikrosirkulasie te verbeter (Agapurin, Curantil), metaboliese stimulante (Glycine, Bilobil), en nootropics om geheue te verbeter (Sermion, Lucetam, Somazina).

In geval van skade aan die onderste ledemate, word antispasmodika (Xanthinol nicotinate, Halidor), B-vitamiene, angioprotectors (Vazaprostan, Calcium dobesylate) aangedui, novocaïne blokkades word uitgevoer vir pynverligting, en Streptokinase word tydens trombusblokkering toegedien.

Nitroglycerien word gebruik om 'n aanval van angina pectoris te stop, vir langdurige behandeling - nitrate van langdurige werking (Isoket, Monosan), Sidnofarm, beta-blokkers (Concor, Anaprilin), kalsiumantagoniste (Isoptin, Corinfar retard), Preductal.

In die geval dat die medikasie nie die verwagte effek lewer nie, word die kwessie van chirurgiese behandeling beslis. Tydens endarterektomie word 'n gedenkplaat met 'n deel van die binneste membraan verwyder, die lumen van die slagaar word met 'n ballon verwyd en 'n stent ingeplant, 'n aar of prostese word in die plek van die aangetaste deel ingewerk, omseilings word gelê (omseiloperasie).

Oorsake van die siekte

Aterosklerose is 'n multifaktoriale siekte. 'N Aantal risikofaktore kan daartoe lei. In die geneeskunde word die hele oorsaak van oorsake in besteebare verdeel. Nie besteebare en voorwaardelik besteebare nie. Dit kan die volgende redes wees:

• Genetiese of oorerflike geneigdheid - daar is 'n groot risiko vir siekte by naasbestaandes, aangesien die ontwikkeling van aterosklerose grootliks bepaal word deur sekere eienskappe in die gene,
• Ouderdom van pasiënte - meeste mense begin na 40 jaar die eerste tekens van aterosklerose opmerk, aangesien dit middeljarige en ouer pasiënte is wat die meeste hierdeur geraak word,
• Seks - dit speel ook 'n belangrike rol: vroue kry aterosklerose ongeveer vier keer meer gereeld as mans, en vroeër met ten minste tien jaar,
• Tabakrook - rokers het 'n verhoogde risiko om nie net longkanker en tuberkulose te ontwikkel nie, maar ook ernstige gevorderde aterosklerose met al die gevolglike gevolge,
• Oorgewigprobleme is die onstabielste risikofaktor, want om gewig te verloor is altyd moontlik; jy hoef net en wil,
• Aangesien daar verskillende soorte lipiede in ons liggaam is, kan probleme met cholesterol geassosieer word met die oortreding van die inhoud van ander lipiede, soos trigliseriede en chilomikrone,
• Diabetes mellitus is 'n ernstige siekte in elke opsig. Met verloop van tyd, as een van die gepaardgaande komplikasies, ontwikkel 'n diabetiese mikro- en makroangiopatie - skade aan klein en groot bloedvate. Dit is uiteraard 'n gunstige omstandigheid vir die afsetting van cholesterolplakkies. Daarbenewens is diabete ook gereeld oorgewig (veral met die tweede tipe diabetes),
• Tekort aan lipoproteïene met 'n hoë digtheid - die cholesterol wat daarmee gepaard gaan, word 'goed' genoem, en dit is nie skadelik vir die liggaam nie, maar een wat geassosieer word met 'n lae en baie lae digtheid lipoproteïne is nie baie bruikbaar nie. Daarom poog hulle in die behandeling om die hoeveelheid "goed" te verhoog en die vlak van "slegte" cholesterol te verlaag,
• Metaboliese sindroom is die algemene naam vir 'n aantal manifestasies, wat hipertensie (hoë bloeddruk), mediumafsetting van vet (die meeste op die maag), verhoogde trigliseriede en onstabiele bloedsuiker insluit (verminderde verdraagsaamheid).
• 'N Oorwegend sittende lewenstyl - dit dra by tot gewigstoename en swak liggaamlike fiksheid,
• Blootstelling aan konstante spanning, emosionele veranderinge.

Boonop kan die misbruik van drank wat alkohol bevat, lei tot die voorkoms van patologie.

Behandeling en voorkoming van stenose aterosklerose

Die behandeling van stenose aterosklerose behels verskeie basiese stappe.

Konserwatiewe behandelingsmetodes - dit sluit die gebruik van spesiale groepe medisyne in, soos statiene, fibrate, anioonuitwisselingsmiddels en nikotiensuurpreparate. Kontra-indikasies vir die gebruik daarvan is lewerprobleme.

Die gebruik van antispasmodika om spasma van bloedvate (papaverien, geen spa) te elimineer,

Die aanstelling van antistollingsmiddels en plaagdoders - hierdie middels normaliseer bloedstolling.

Dieet is een van die belangrikste aktiwiteite in die stryd teen cholesterol. Dit is nodig om voedsel met 'n hoë inhoud van cholesterol uit die dieet te beperk of selfs uit te sluit, minder vetterig, gebraai, gerook en sout te eet. In plaas daarvan word dit aanbeveel om die verbruik van vars groente en vrugte, bessies, kruie, kool, wortels, neute, groente-olie, peulgewasse, lae-vet variëteite van vleis en vis en seekos te verhoog. U moet ook die hoeveelheid soet, swart tee en koffie aansienlik verminder,

Fisiese oefeninge is verpligtend - veral fisieke terapie, elke dag minstens 'n halfuur stap, omdat dit alles help om die bloedsomloop te stimuleer en ekstra ponde ontslae te raak,

Die behandeling word alom gebruik met volksmiddels, byvoorbeeld medisinale infusies en afkooksels van kruie wat maklik tuis berei kan word,

In ernstige gevorderde gevalle word operasies gebruik (stenting, bypass chirurgie).

Voorkoming van stenose aterosklerose is 'n baie belangrike stap in die lewe van alle mense wat nie die probleem wil ondervind nie.

In die eerste plek moet u regtig hou by 'n dieet van hoë cholesterol en probeer om dit nie te oordoen met voedsel wat baie dierevet en cholesterol bevat nie. U moet ook u liggaamsgewig monitor, omdat oorgewig nooit baat nie - dit is 'n ekstra las op die kardiovaskulêre stelsel.

U moet op 30-jarige ouderdom gereeld u cholesterolvlak kontroleer. Nie minder belangrik is konstant nie, ten minste minimale fisieke inspanning om spiertonus te handhaaf.

Dit is raadsaam om slegte gewoontes te laat vaar of ten minste te verminder, aangesien dit nie net die vaartuie negatief beïnvloed nie. U moet ook vitamiene van verskillende groepe en spoorelemente drink om algehele immuniteit en die verdediging van die liggaam te verhoog.

Wat is stenotiese aterosklerose, sal die kundige in die video in hierdie artikel vertel.

Beginsels van voorkoming en behandeling

Om die vorming van nuwe gedenkplate te voorkom en bestaande te verminder, gebruik hulle 'n dieet en medisyne, maar chirurgiese behandeling is noodsaaklik vir die uiters effektiewe behandeling van stenose aterosklerose van die are. Kritiese stenose word gekorrigeer met endovaskulêre stenting of omleiding chirurgie, ongeag die ligging van die patologiese proses.

Kyk na die video: Spastiese dikderm (Mei 2024).